Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PERMATA BUNDA

INSTALASI RAWAT JALAN - INAP (IRJA-IRNA)


No. Ijin Klinik : B/510.42/854/DPMPTSP-P.2/V/2022
Permata Bunda I : Desa Damar Indah RT.01 RW. 01 Sungai Loban – Tanah Bumbu (0823 1051 5253 )
Permata Bunda II : Desa Mekar Jaya RT. 08 RW. 00 Angsana – Tanah Bumbu (0853 5084 4873 )
Permata Bunda III : Desa Sungai Cuka RT.09 RW.03 Satui – Tanah Bumbu( 0852 5163 3633 )
JAM :
INVOICE / BPJS / UMUM : NO TELP :

STATUS UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Nama : …………………………………………..
Umur : ……………Tahun…………….. Bulan
Jenis Kelamin: Laki-Laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………….
………………………………………….
Alergi : ………………………………………….
Obat Diminum: ………………………………………….
Riwayat Penyakit: ……………………………………….
Makan Terakhir: ..……………………………………….

Keluhan Utama : ………………………………………….


Anamnesa :
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : ................................ mmHg Suhu : ................................ oC
Nadi : ................................ x/menit Respirasi : ................................ x/menit
Berat Badan : ................... Kg Saturnasi : ............................... %
Pemeriksaan Fisik :

……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : …………………………………………………

Terapi / Tindakan :

……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Angsana,…………….,20

……………………………

Anda mungkin juga menyukai