PUSKESMAS TAYAN RM 000

UNIT GAWAT DARURAT M H K P

N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik

ALAMAT LENGKAP : NO. TELPON

Umur Umum/BPJS/Jamkesda/Jampersal Sex : L / P Status Perkawinan Agama Pekerjaan

Lain-lain:…………….
Penanggung Jawab : Hub Keluarga: Pekerjaan :
Penyakit KLL Kec. Lain-lain
Keadaan Datang
Kerja
Dokter UGD : ………………………………… Perawat UGD : ………………………………….
Jam :
Tanggal Pelayanan : ……………………………
…………………………………………….
I. ANAMNESA :
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :
……....…………………………………………………………………………………………………
Riwayar Alergi : : ……………………………………………………………………………………..

II. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN PENTING

Pemeriksaan :
Keadaan Umum :………………
Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit,
Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit
Status Neurologis
- Kesadaran : ……………….
- GCS : E …..M …..V.....

Kepala : …………………………………….
Thorax :
- Cor : …………………………...................

- Pulmo : ………………………………………

Abdomen : ………………………………………

Extremitas : ………………………………………

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA

V. TERAPI

VI. TINDAK LANJUT Dokter yang Merawat

 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 Dirujuk ke …………………………. (dr……………………………..)