DEVI APRILIA PERMATASARI/ P1337437117067

RUMAH SAKIT TIRTO No. Pasien Bencana :

AGUNG
Jalan Tirto Agung 28B Semarang No. Rekam Medis :
Telp. (0341) 229879, 136811
Semarang 57473 Nama : ………………………………..L/P

REKAM MEDIS BENCANA Tanggal Lahir/Umur : - - / ……tahun

(DISASTER MEDICAL RECORD) Alamat : ……………………………………

Jenis Bencana : .......…………………………………………………………… Tanggal : ……/……/……

Lokasi Bencana : ………………………………………………………………... Jam : ………………. WIB

Nama Pengantar : ……………………………………………… P1 (Merah) PIII (Hijau)

Alamat : ……………………………………………… Kondisi :
PII (Kuning) P0 (Hitam)
Lokasi ditemukan pasien : ……………………………………....

Riwayat Alergi : ………………………………………………... Jenis Kegawatan Masalah Utama :

Jalan Nafas Tr. Kapasitas Tr. Pelvix
Riwayat Penyakit : DM PJK Asthma Hipertensi Tr. Spinal LukaBakar
Tidak Ada Lain-lain/ ……………. Pernafasan
Tr. Thorax Keracuan
Sirkulasi Tr. Kimiawi Lain- lain
Anamnesis :
Neurologi Tr. Cemas/ Sedih ………….

STATUS LOKALIS : PEMERIKSAAN FISIK :

T : ……... N : ……... R : ……... S : ……...
GCS : E : ……... M : ……... V : ……...

PEMERIKSAAN PSIKIATRI :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

DIAGNOSA : ICD : RENCANA JAM

Radiologi
Laboratorium
TERAPI/ TINDAKAN/KONSUL : JAWABAN/ CATATAN : EKG
Konsul
Operasi
Tindakan
TINDAK LANJUT ( Tgl …….................. Jam ………..WIB ) : Tanda TanganLain
Dokter :
Diizinkan Pulang APS Lari Di Rawat di RS Lapangan
Meninggal Lain-lain/ ………....
Dirujuk ke RS …………………… Oleh ……………………… dengan Nama Dokter
transpotasi Ambulans Mobil Lain