No.

Pasien Bencana :
REKAM MEDIS BENCANA
(DISASTER MEDICAL RECORD) No. Rekam Medis :

Nama : ………………………………..L/P
Tanggal : ……/……/……
Jam : ………………. WIB Tanggal Lahir/Umur : - - / ……tahun

Riwayat Alergi : Alamat : ……………………………………

………………………………………………...
Riwayat Penyakit : DM PJK Asthma Anamnesis :
Hipertensi
Tidak Ada Lain-lain/
…………….
Masalah Utama : P1 (Merah) PIII (Hijau)
Kondisi :
Tr. Kapasitas Tr. Pelvix Tr. Cemas/sedih
PII (Kuning) P0 (Hitam)
Tr. Spinal LukaBakar Tr. Kimiawi
Tr. Thorax Keracuan Lainnya: ,,,,,,, Note: Khusus Triase
Jenis Kegawatan Airway : Disability :
Jalan Nafas
Pernafasan Breathing :
Sirkulasi
Curculation :
Neurologi

STATUS LOKALIS : PEMERIKSAAN FISIK :

T : ……... N : ……... R : ……... S : ……...
GCS : E : ……... M : ……... V : ……...

PEMERIKSAAN PSIKIATRI :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

TERAPI/ TINDAKAN/KONSUL :

TINDAK LANJUT ( Tgl …….................. Jam ………..WIB ) : Tanda Tangan Perawat :

Diizinkan Pulang APS Lari Di Rawat di RS Lapangan
Meninggal Lain-lain/ ………....
Dirujuk ke RS …………………… Oleh ……………………… dengan (Nama Perawat)
transpotasi Ambulans Mobil Lain