Rev.1.

2020

RUMAH SAKIT BHAKTI No. Pasien Bencana :

No. Rekam Medis :
HUSADA Nama : L/P
Jalan Besar Ijen 77C, Malang
Tanggal Lahir/Umur : /
Telp. (0341) 419556 419557
Th
Malang 65120
Alamat :
REKAM MEDIS BENCANA
(DISASTER MEDICAL RECORD)
Jenis Bencana : Tanggal :……/………/…….
Lokasi Bencana : Jam : …………………... WIB
Nama Pengantar : PI (Merah) PIII (Hijau)
Alamat : Kondisi :
Lokasi ditemukan pasien : PII (Kuning) P0 (Hitam)
Riwayat Alergi : Jenis Masalah Utama :
Riwayat Penyakit : DM PJK Asthma Hipertensi Kegawatan Tr. Kapasitas
Tidak Ada Lain-lain/…………….. Jalan Nafas Tr. Spinal
Anamnesis Pernafasan Tr. Thorax
Sirkulasi Tr. Kimiawi
Neurologi Tr. Pelvix
Tr. Luka bakar
STATUS LOKALIS : PEMERIKSAAN FISIK
T : ……. N : ……. R : ……. S : ……...
GCS : E : …….. M : ……... V : ……….

PEMERIKSAAN PSIKIATRI :
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

DIAGNOSA : ICD RENCANA JAM

Radiologi
Laboratorium
EKG
Konsul
Operasi
Tindakan
TERAPI/TINDAKAN/KONSUL : JAWABAN CATATAN :

TINDAK LANJUT (Tgl ………….. Jam …………. WIB …….) Tanda Tangan Dokter
Diizinkan Pulang APS Lari Di Rawat di RS Lapangan
Meninggal Lain-lain/ ……………
Dirujuk ke RS …………………. Oleh ……………………. Dengan
tranportasi Ambulans Mobil Lain-lain Nama Dokter

Keterangan Beri tanda (x) pada bagian