KRI SAINS MEDICAL CENTER

JL. Apus Utara No .1, PERNYATAAN ISOLASI MANDIRI

Gadungsari,Tirtoyudo Kab. Malang
Telp. 0813 2713 0742 No. Rekam Medis :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………L / P
Tgl. Lahir : ……………………………………………Umur……………………………………………..Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………........
Bukti diri / KTP : ……………………………………………………………………………………………………

No Telp. :……………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah / isolasi mandiri (perawatan di rumah ) SEJAK
TANGGAL …………………….S/D…………………… dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini berakhir. Untuk selanjutnya akan ditindaklanjuti oleh pihak PUSKESMAS terdekat.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun, dengan demikian
saya siap dan bersedia untuk menanggung beban resiko / komplikasi / dampak ikutan lainnya, baik yang bersifat
immateriil, maupun materiil, dari tindakan tersebut diatas, dan tidak akan melakukan tuntutan hukum kepada pihak
siapapun juga.

Dokter yang merawat / Tirtoyudo,………………………………..

Dokter yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan

………………………………………………….. …………………………………………………..
(Tanda tangan & nama terang) (Tanda tangan & nama terang)

Saksi l (Pertama) Saksi ll (Kedua)

Perawat KRI Sains Medical Center Keluarga Pasien

………………………………………………….. …………………………………………………..
(Tanda tangan & nama terang) (Tanda tangan & nama terang)