PEMERINTAH ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KIRI
KECAMATAN KUBU BABUSSALAM
Jalan Poros Parit Haji Salim Rantau Panjang Kiri Hilir Kode Pos 28991
Email : PuskesmasRTPKiri@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

No:……………./TU-A-18/…………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku : Suami/Istri/ Ayah?Ibu/ Saudara kandung/ keluarga dari pasien :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. rek. Med :
Setelah mendapat keterangan dan atau penjelasan dari dokter yang menyatakan bahwa
pasin tersebut menderita …………………………………………………………………( menurut
istilah medis) …………………………………………………………………………atas nama
pasien menyatakan dengan ikhlas setuju untuk dilakukan tindakan
:……………………………………………………………………………………(menurut istilah
medis)………………………………………………………………………………...

Dan segala akibat dari tindakan tersebut tidak akan menjadi alasan saya untuk menuntut
pihak dokter dan atau Puskesmas Rantau Panjang kiri ke pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar serta tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Rantau Panjang Kiri,……………………………………………

SAKSI-SAKSI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN
1.
(…………………..)

2.
(…………………..)
(……………………………………………)