Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lembar Penolakan Rujukan

    Diunggah oleh

    Masdurex Pais
    79 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi formulir pernyataan penolakan rujukan oleh pasien atau keluarganya ke rumah sakit. Formulir ini diisi dengan data pasien seperti nama, umur, alamat, nomor KTP/bukti diri, serta tanda tangan pasien/keluarga, saksi, dan petugas puskesmas sebagai persetujuan penolakan rujukan setelah mendapat penjelasan dari tim medis.

    Deskripsi Asli:

    c

    Judul Asli

    lembar penolakan rujukan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir pernyataan penolakan rujukan oleh pasien atau keluarganya ke rumah sakit. Formulir ini diisi dengan data pasien seperti nama, umur, alamat, nomor KTP/bukti diri, serta tanda tangan pasien/keluarga, saksi, dan petugas puskesmas sebagai persetujuan penolakan rujukan setelah mendapat penjelasan dari tim medis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    79 tayangan1 halaman

    Lembar Penolakan Rujukan

    Diunggah oleh

    Masdurex Pais
    Dokumen ini berisi formulir pernyataan penolakan rujukan oleh pasien atau keluarganya ke rumah sakit. Formulir ini diisi dengan data pasien seperti nama, umur, alamat, nomor KTP/bukti diri, serta tanda tangan pasien/keluarga, saksi, dan petugas puskesmas sebagai persetujuan penolakan rujukan setelah mendapat penjelasan dari tim medis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS BESUKI
    Jl. Garuda No.199 Telp. (0338) 891335 Besuki 68356

    INFORM CONSENT
    PENOLAKAN RUJUKAN

    Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : ………….……….…………………….
    Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
    Alamat : ……….………………….……………..
    ……….………………….……………..
    Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
    Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
    PENOLAKAN untuk DIRUJUK ke RUMAH SAKIT........................
    ……………………………....................................................................................................
    terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
    Nama : ………….……….…………………….......
    Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
    Alamat : ……….………………….…………….......
    ……….………………….….....…………..
    Dirawat di : …………………………………......………
    Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....……….
    Nomor rekam medis : ………………………………….....……….
    Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, serta telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas
    Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
    Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

    ..…......……tgl…........…. ....….....…….tgl…….......... .....…..... tgl…….....….....

    Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan


    Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
    1…………….............

    (…………....…....) (………………....…)
    (…………………….)
    Nama jelas Nama jelas Nama jelas

    2…………..........….

    (…………....……..)
    Nama jelas

    * Lingkari dan coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai