LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : PAKONG
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lapas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : kk
Target : kk
Cakupan : kk
1 Jumlah Keluarga Binaan
2 Jumlah Kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus anak Risti/Rawan kesehatan
C Jumlah kasus masalah Gizi
D Jumlah kasus penyakit menular
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit tidak menular
G Jumlah kasus sasaran diluar Kode A sampai F :
G.1 Kasus……………………………………………………………..
G.2 Kasus……………………………………………………………..
G.3 Kasus……………………………………………………………..
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan ………………………………………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABLE
KM.I KM.II KM.III KM.IV

1 Jumlah Tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2 Jumlah Tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Pamekasan,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pakong Perawat Koordinator Perkesmas

H. NOVEL, S. Kep. SUBLIYANTO

NIP. 19640209 198703 1 015