PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT GIGI

PUSKESMAS TEJA

A. IDENTITAS TENAGA PERAWAT GIGI

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :

B. STATUS REGISTRASI

No STR :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus :
Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

............................................................................................................................
 b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tangal dan nomer surat tersebut.

............................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?

............................................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?

............................................................................................................................
e. Tuliskan pelatihan yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Kewenangan Klinis yang diusulkan sesuai lampiran

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanggal : .........................................................
Nama Lengkap : .........................................................
Tanda Tangan : .........................................................
Lampiran: Daftar Kewenangan Klinis yang Diusulkan Perawat Gigi Puskesmas Teja

NO. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

1. Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang baik.

2. Mampu melakukan skalling.
3. Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anaesthesi atau
infiltrasi anaesthesi.
4. Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi
anaesthesi.
5. Mampu melakukan perawatan pasca tindakan.
6. Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut.
7. Mampu melakukan komunikasi terapeutik.
8. Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
9. Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi.
10. Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi.