PERMOHONAN KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : Ns. Dwi Yulianto, S.ST
NIK : 640305137770001
Tanggal Lahir : Balikpapan, 13 Juli 1977
Alamat : Jl. Murjani III Perum Korpri Blok I No.15
Telepon : 0813-4818-4659
Email : dwiyulianto13071977@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI
No.STR : 22 01 7 1 2 21-4024051
Nomor Ijazah : 149012021000009
Nama Institusi Pendidikan : Poltekkes Kemenkes Kaltim
Tanggal Lulus : 26 Februari 2021
Kualifikasi Pendidikan : Ners
PenjenjanganKarir :
Nomor sertifikat kompetensi :
Masa berlaku sampai : (tanggal /bulan/ tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikancek list padasalahsatukotak)

Awal
Kenaikan Tingkat
Pemulihan Kewenangan
....................................................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? JikaYa, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya  Tidak
......................................................................................................................................
...........................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? JikaYa, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
......................................................................................................................................
...........................................................................................................................

3. Apakahkewenanganklinisandapernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
......................................................................................................................................
............................................................................................................................

4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana,

Terkait kewenangan klinis yang anda miliki?
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
Ya Tidak
......................................................................................................................................
..........................................................................................................................
 5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Tahun Bukti (NomorSertifikat/ Institusi Jenis
Kegiatan Surat Tugas/ SK ) Penyelenggara Kegiatan
Kegiatan

6. TuliskanKewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)

No. KewenanganKlinis Bukti Pendukung Ket.

1 Asuhan Keperawatan
2 Perawatan Luka
3 Pencegahan Infeksi
Nosokomial
4 Penerapan Prinsip Etikadalam
Keperawatan
5 Melakukan Komunikasi
Interpersonal
6 Mengobservasi Tanda-tanda
Vital

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
Benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka
Saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

TandaTangan : ..............................................................

NamaJelas : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................