PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Profesi Kesehatan Lainnya

Lampiran : ......... Lembar

Yang Terhormat

Direktur Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis

di Ciamis

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan Lainnya
sebagai Ahli Gizi di Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. 1 (satu) lembar curriculum vitae

2. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah
3. 1 (satu) lembar fotocopy STR yang masih berlaku
4. 1 (satu) lembar fotocopy SIP yang masih berlaku
5. 1 (satu) lembar fotocopy SK Penempatan atau Surat Keterangan Kerja
6. 1 (satu) lembar Uraian Tugas
7. 1 (satu) lembar Daftar kewenangan klinis
8. Fotocopy Sertifikat Pelatihan yang mendukung kewenangan klinis / kompetensi

Atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Ciamis, .............................
Pemohon,

( Citra Tresna Kamelia,S.Gz )

NIP. 253.11022022
 DATA PEMOHON KEWENANGAN KLINIS

A. IDENTITAS
Nama pemohon : Citra Tresna Kamelia, S.Gz
Nip : 253.11022022
Tanggal Lahir : 12 April 1999
Alamat : Jl. Panoongan No. 5 RT 03/ RW 15 Kelurahan Ciamis,
Kecamatan Ciamis, Kabupaten Ciamis
Telepon : 085745433039
B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : 13 09 6 2 1 22-4303198
Nomor Ijazah : 132112021000214
Nama Institusi pendidikan : Universitas Jenderal Soedirman
Tanggal Lulusan : 30 Agustus 2021
Kualifikasi Pendidikan : Nutrisionis
No.Sertifikat Kompetensi : NUTRS.339623.2100405.1023
Masa berlaku sampai : 12 April 2027
C. STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN
Awal

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

Pemutihan

D. PRASYARATAN KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah melakukan kredensialing ? Jika iya,Tuliskan
Ya Tidak

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda ? Jika Ya ? tuiskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik
Ya Tidak
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah
 Di kurangi Ya Tidak
 Di bekukan Ya Tidak
 Di cabut Ya Tidak
 Jika Ya,tuliskan kapan hasil tersebut terjadi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........

d. Apakah anda pernah terlibat dengan persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi :
Ya Tidak

e. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan yan anda ikuti dalam 3

tahun terakhir
Bukti Institusi
Tahun kegiatan (No.Sertifikat/surat penyelenggaraan Jenis Kegiatan
tugas SK) kegiatan

f. Tuliskan kewenangan klinis yang di usulkan beserta bukti-bukti pendukung

N Tim
KOMPETENSI Pemohon
O Kredensial
1 Melakukan identifikasi pasien
2 Memvalidasi skrining gizi yang dilakukan perawat
3 Melakukan pengkajian/assessment gizi
4 Menegakkan diagnosa gizi dengan atau tanpa komplikasi
5 Melakukan intervensi gizi
6 Melakukan monitoring dan evaluasi gizi
7 Mengisi formulir CPPT dalam rekam medik dengan format
ADIME
8 Merancang standar diet khusus sesuai dengan kebutuhan dan
diet pasien
9 Melakukan edukasi dan konseling gizi pada pasien rawat
inap
10 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi rawat inap
11 Memberikan penjelasan status gizi pasien
12 Memberikan rujukan kepada tenaga nutrisionis yang lebih
berkompeten
13 Mengikuti kegiatan rutin (briefing/operan dinas/rapat
koordinasi)
14 Mengikuti kegiatan pengembangan profesi gizi
(seminar/pelatihan/workshop)
15 Membuat permintaan makanan pasien rawat inap sesuai
dengan diet dan advis dokter
 E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ________________

Nama Jelas : ________________

Tanggal : ________________

BERITA ACARA

Pada hari ini, hari ______ tanggal _____________ pukul _____ bertempat di Rumah

Sakit Umum Permata Bunda Ciamis telah dilakukan kredensial oleh Tim Kredensial

kepada :

Nama Lengkap Pegawai :

NIP :
Jabatan :
Pendidikan :
Alamat :
Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Telah mengikuti proses kredensial untuk _______________ *) di Rumah Sakit Umum

Permata Bunda Ciamis dengan hasil BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai

_______________ *) di Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis.

Ciamis, 20__
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Dhika Septian Sopyan, A.Md.Rad

Penilai : 1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

*) Diisi sesuai profesinya masing-masing

 SURAT PENUGASAN KLINIS
NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. M. Kamal Musadad Busyairil Bastomi, M.M
NIP : C.19880404.117.23052017
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis
Dengan ini memberikan penugasan kerja klinis, kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis
sesuai dengan Kewenangan Kerja Klinis sebagai ________________ yang telah
direkomendasikan oleh Tim Kredensial.
Penugasan kerja klinis ini berakhir pada tanggal ________________ atau waktu lain dalam
hal terjadi perubahan kewenangan klinis, sesuai dengan keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Permata Bunda Ciamis.
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini dibuat untuk dilaksanakan.
Ditetapkan di : Ciamis
Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Permata Bunda Ciamis

drg. M. Kamal M. B Bastomi,

M.M