APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon : ...........

NIK : KSH/ 2...
Tempat/ Tanggal Lahir : .................
Alamat : .................
Telepon :...............
Email :................
Unit Asal perawat : ..........
Tanggal Masuk RS / Mulai bekerja : .........
Lama bekerja di RS : .............
Pengajuan untuk : Kredensial Rekredensial

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : ……….
Nomor Ijazah : ……….
Nama Institusi Pendidikan : …….
Tanggal Lulus :…
Kualifikasi Pendidikan : D3 Keperawatan Profesi Ners
Penjenjang karir : Pra PK ( DIII / Ners pengalaman di KSH 0 – 1 thn )
PK I ( DIII / Ners pengalaman di RS: > 1 thn)
PK II ( DIII pengalaman di RS > 4 thn / Ners > 3 thn)
PK III ( DIII pengalaman di RS >10 thn / Ners > 7 thn)
PK IV ((Ners : > 13 tahun)
Nomor sertifikat kompetensi : ……..
Masa berlaku sampai : …….

Bersama ini saya mengajukan surat permohonan kredensial rekredensial sebagai

perawat RS. Keluarga Sehat Pati.

Pati, 10 Juli 2021

(.Adam Sukmana, S.Kep,Ns.)

[Type text]
 PROSES KREDENSIAL

A. Identitas Perawat
Nama Perawat :
Kualifikasi : Perawat

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus / Bidang Keahlian

Jabatan
1 Mitra Bestari Keperawatan
2 Nurkahar, S.Kep, Ns Mitra Bestari Keperawatan
3 Yohana Sundari, AMK, S.Kep Mitra Bestari Keperawatan
dst

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan Klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kridensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS keluarga
sehat dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang
terganggu karena sakit.
Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini
dengan kriteria:
1 = Mampu memahami untuk diri sendiri
2 = Mampu memahami dan menjelaskan
3 = Mampu memahami , menjelaskan, dan melaksanakan dibawah supervise
4 = Mampu memahami , menjelaskan, dan melaksanakan secara mandiri
Selanjutnya mitra bestari melakukan kredensial dengan metode asesmen kompetensi
(jika perlu), review dan validasi dengan hasil:
1 = Mengetahui dan bisa menjelaskan
2 = Pernah melihat atau didemontrasikan
3 = Terampil melakukan atau menerapkan dibawah supervise
4 = Terampil melakukan tindakan Keperawatan secara mandiri atau tuntas Selanjutnya
rekomendasi dibuat terhadap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria:
S= Setuju
TS= Tidak Setuju
Kewenangan klinik perawat klinik :0 /I /II /III /IV /V
Untuk keahlian keperawatan
Dasar dan umum Peristi PMCKU
ICU IGD KSMC
NICU Hemodialisa KSMC Juwana
IBS Rawat Jalan Hope Center
Penata Anastesi Cardiac Center Corpoderma

[Type text]
 D. Rekomendasi

Rekomendasi : Tim kredensial/mitra bestari

setuju tidak setuju Nama Tanda tangan
sebagai Perawat : 1. Krys Nugroho, AMK. 1......................
Pra PK .
PK I 2.. Y.Sundari, AMK, S.Kep. 2......................
PK II .
PK III 3..Nurkahar, S.Kep, Ns 3......................
PK IV
Catatan : Nama :
1. Tingkatkan kompetensi yang nilainya Tanda tangan :
1 dan 2
2. ...........................................
...........................................

Tanggal :.15 Juli 2021

E. Persetujuan
Ketua komite keperawatan
Nama : Yohana Sundari, AMK, S.kep

Tanda tangan :…………………….

Tanggal 15 Juli 2021

[Type text]
[Type text]