DAFTAR KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, seluruh perawat dan bidan harus
dipastikan kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing jenjang
klinis memiliki kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan landasan dalam
penyusunan Kewenangan Klinis.

Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya. Dalam daftar kewenangan klinis ini dibagi
menjadi lima kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu :

1. Kewenangan Klinis Perawat Klinik I

2. Kewenangan Klinis Perawat Klinik II
3. Kewenangan Klinis Perawat Klinik III

Selain kategori berdasar jenjang klinik, juga dikelompokan berdasar area klinik yang meliputi:

1. Area Klinik Keperawatan IGD dan HCU

2. Area Klinik Keperawatan Rawat inap
3. Area Klinik Keperawatan Rawat Jalan
4. Area Klinik Keperawatan Kamar Bersalin
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN

1. Kompetensi Perawat Klinik area IGD dan HCU

2. Kompetensi Perawat Klinik (PK I) area Rawat Inap
3. Kompetensi Perawat Klinik (PK II) area Rawat Inap
4. Kompetensi Perawat Klinik (PK III) area Rawat Inap
5. Kompetensi Perawat Klinik area Rawat Jalan
6. Kompetensi Perawat Klinik area Kamar Bersalin
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

Kepada

Yth. Panitia Kridensial Keperawatan RS Islam lumajang.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perawat :

NIK :

Unit Kerja :

Status Kepegawaian :

Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis sebagai perawat klinis di RS Islam Lumajang dengan
kompetensi kebutuhan dasar manusia :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen

2. Pemenuhan kebutuhan sirkulasi
3. Pemenuhan kebutuhan cairan elektrolit
4. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
5. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
6. Pemenuhan kebutuhan rasa aman, nyaman dan pencegahan cidera
7. Pemenuhan kebutuhan hygiene perseorangan
8. Pemenuhan kebutuhan aktifitas dan istirahat
9. Pemenuhan kebutuhan psikososial,spiritual dan komunikasi
Seluruh kompetensi tersebut di atas tercantum pada daftar kewenangan klinis (clinical privilege). Saya memahami
bahwa dengan membuat permintaan ini, saya terikat oleh peraturan yang berlaku atau kebijakan RS dan dengan ini
menetapkan bahwa memenuhi criteria kewenangan klinis sesuai bidang pelayanan saya.
Lumajang,……………………………………

……………………………………………..
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIK
3 Tempat lahir/ tanggal lahir
4 Jenis kelamin
5 Agama
6 Status perkawinan
7 Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi

II. PENDIDIKAN
No Tingkat Tahun Lulus Institusi Pendidikan
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 D II
6 D III/ Akademi
7 D IV
8 S1
9 PROFESI
10 S2
III. PELATIHAN
Waktu Institusi
No Nama Pelatihan/seminar Tempat
Penyelenggaraan penyelanggara
IV. DAFTAR KOMPETENSI
NO TINDAKAN SUPERVISI MANDIRI KETERANGAN
V. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

 FORM REKOMENDASI DIREKTUR
RS. ISLAM LUMAJANG

No :
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik Direktur RS Islam Lumajang
di
Lumajang

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama

Nama : .............................................................................

NIK : .............................................................................

Ruang : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Klinik (SPK) kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite keperawatan RS. Islam Lumajang. Demikian surat rekomendasi ini
kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan terimakasih.

Lumajang , ………..
Ketua Komite Keperawatan
RS.Islam Lumajang

..................................................
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN

RS. ISLAM LUMAJANG

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN
1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Panitia kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan

1. ......................... 1. ...................

2. ......................... 2. ...................

3. ......................... 3. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota
Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : Tanggal :
 RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Jl kyai Muksin 19 Lumajang 67312 Telp (0334) 887999,893535 (hunting)
Fax(0334) 890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com

SURAT PENUGASAN KLINIK

Nomor :………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

Nama :

NIK :

Pendidikan Terakhir :

Unit Kerja :

Level Kompetensi :

Status Pegawai :

Untuk melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di RS Islam Lumajang sesuai dengan rincian
kewenangan klinis sebagaimana terlampir, terhitung mulai tanggal……………………s/d ………………….

Demikian surat penugasan klinis ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Lumajang,

Direktur

Dr R.Elyunar Dwi Nugroho,MMRS

 FORM KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN

RS. ISLAM LUMAJANG

TANGGAL BERLAKU MULAI : …………………….. s/d …………………

Bidang : Perawatan Nama : ………………………………

Area kerja : NIK : ……………….

Pendidikan :

Kewenangan klinis :

No. Kewenangan Kinis

Pernyataan :
Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya
berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik. Saya
memenuhi syarat untuk melakukannya.
Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai pengetahuan saya, bahwa
saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi saya sebagaimana yang digambarkan dalam
praktek area kerja saya.
SPO Kredensialing Tenaga Perawat dan bidan
Tgl Terbit Ditetapkan

PROSEDUR

TETAP

Direktur

PENGERTIAN 1. Kredensial tenaga keperawatan adalah merupakan proses untuk

menentukan dan mempertahankan kompetensi tenaga keperawatan
2. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
adalah hak dan otonomi untuk melaksanakan asuhan
keperawatan atau kebidanan berdasarkan kemampuannya.
3. Penugasan tenaga keperawatan adalah penugasan yang
diberikan oleh pimpinan rumah sakit kepada seorang tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau
kebidanan dirumah sakit berdasarkan kewenangan dan
kompetensinya.Kredensial tenaga keperawatan adalah
merupakan proses untuk menentukan dan mempertahankan
kompetensi tenaga keperawatan
4. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
adalah hak dan otonomi untuk melaksanakan asuhan
keperawatan atau kebidanan berdasarkan kemampuannya.

TUJUAN 1. Komite Keperawatan melakukan proses kredensial dengan baik

2. Perawat mendapatkan surat penugasan klinis dari Direktur Rumah
Sakit
KEBIJAKAN PMK No. 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan

PROSEDUR 1. Tenaga keperawatan/pemohon mengajukan permohonan kepada

Kepala Direktur RS melalui Bidang Keperawatan yang diketahui
oleh kepala ruangan, dengan menyiapkan dokumen sebagai
berikut:
- Daftar rincian kewenangan klinis
- White paper (buku putih)
- Form pengajuan kredensialing
- Loog book kompetensi
- Dokumen bukti pendukung
 2. Kepala bidang keperawatan menyerahkan dokumen tersebut
kepada ketua komite keperawatan.
3. Ketua Komite Keperawatan menugaskan kepada Sub Komite
Kredensial untuk melakukan kredensialing kepada tenaga
keperawatan yang bersangkutan
4. Sub komite kredensial melakukan proses kredensialing kepada
yang bersangkutan dengan melakukan verifikasi dokumen.
5. Sub komite kredensial berkoordinasi dengan mitra bestari untuk
melakukan asesmen.
6. Sub komite kredensial dan mitra bestari memberikan rekomendasi
hasil kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan, dengan hasil
kredensial berisi rekomendasi setuju dan tidak setuju
a. Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak
menyetujui, maka :
- Panitia Kredensail memberikan feedback kepada perawat yang
bersangkutan tentang hal-hal apa yang menjadikan tidak
disetujui.
- Perawat berhak mengajukan keberatan/banding atas
rekomendasi yang dikeluarkan oleh Panitia Kredensial.
- Panitia Kredensial melakukan kredensial ulang
b. Apabila dalam rekomendasi Panitia Kredensial disetujui, maka
Ketua Komite Keperawatan mengajukan surat rekomendasi
kepada Direktur RS.Islam Lumajang untuk dibuatkan Surat
Penugasan Klinis (SPK)
7. Direktur menandatangani Surat Penugasan Klinis (SPK) untuk
tenaga keperwatan yang bersangkutan
8. Bidang keperawatan membuat penugasan kerja untuk
perawat/bidan sesuai dengan area praktik/kerja.
UNIT TERKAIT 1. Bidang Perawatan
2. Bagian SDM