KLINIK PRATAMA AR ROHMAH

PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS JOMBANG

Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA AR ROHMAH TAMBAKBERAS JOMBANG
Nomor : SK/KARPPT/JBG/KTDKPCKNC/02

TENTANG
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA KLINIK PRATAMA AR ROHMAH

Menimbang :
a. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Klinik, maka jajaran petugas klinis di Klinik
harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KPC, dan KNC;
b. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut di atas ditetapkan harus melakukan identifikasi,
dokumentasi, pelaporan pada KTD, KPC, dan KNC dengan keputusan Kepala Klinik;
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang PAnduan Praktik
Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan Primer
5. Peraturan Menterei Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamtan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH PONDOK

PESANTREN TAMBAKBERAS TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC
KESATU : Petugas pelayanan klinis (dokter, dokter gigi, perawat, bidan) mempunyai keharusan
untuk melakukan identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan pada kasus KTD, KPC, dan
KNC yang terjadi di Klinik Pratama Ar-Rohmah Pondok Pesantren Tambakberas
melalui pengisian Formulir Laporan Insiden Internal Di Klinik Pratama Ar-Rohmah
Pondok Pesantren Tambakberas
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS JOMBANG
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekurangan dan atau/ kekeliruan dalam surat keputusan ini maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 03 Desember 2021

PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA

AR-ROHMAH PONDOK PESANTREN
TAMBAKBERAS

dr.ALLYSSA RAHMADITTA
SIP: 446/9796/415.17/2020

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH

PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS JOMBANG
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DAN DILAPORKAN

LAPORAN INSIDEN KTC, KPC, KNC DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
Umur : □ 0-1 bulan □ > 1bulan – 1 tahun
□ > 1 tahun – 5 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun
□ 15 tahun – 30 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun
□ > 65 tahun
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Penanggung biaya Pasien :
□ Pribadi □ Asuransi Swasta
□ ASKES Pemerintah □ Perusahaan
□ JAMKESMAS
Tanggal masuk Klinik :
Pukul :
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………………. . Pukul : ………………………………..
2. Insiden :
…………………………………………………………………………..
3. Kronologis :
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden
□ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
□ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinal Event)
5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden
□ Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/Pendamping Pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain (sebutkan) ……………………………………
6. Insieden terjadi pada :
□ Pasien
□ Lain-lain (sebutkan) ……………………………………
Mis : Karyawan/Pengunjuk/Pendamping/Keluarga pasien
7. Insiden menyangkut pasien
□ Pasien rawat jalan
□ Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan) ………………………………………………………………...
9. Unit Kerja terjadinya insiden
Unit Kerja (sebutkan) ………………………………………………………………………

10. Akibat insiden terhadap pasien

□ Kematian
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS JOMBANG
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur

□ Cedera Irreversibel/Cedera berat

□ Cedera Reversibel/Cedera Sedang
□ Cedera Ringan
□ Tidak Ada Cedera
11. Kejadian yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
12. Tindakan dilakukan oleh
□ Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………………
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya : …………………………………………………………………………
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
□ Ya
□ Tidak
Apabila Ya, isi bagian di bawah ini
Kapan? dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pembuat : Penerima :
Laporan ……………….. Laporan ………………..
Paraf : Paraf :
……………….. ……………….
Tgl Terima : Tgl Lapor :
……………….. ………………..
Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasn pelapor)
□ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH
NB : Pilih satu jawaban

FORMULIR LAPORAN KE TKP KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH

PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS JOMBANG
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DAN DILAPORKAN

LAPORAN KTD, KPC, KNC

1. Tanggal dan waktu ditemukan KTD, KPC, KNC
Tanggal :……………………………………….. Pukul : ………………………………………….
2. KTD, KPC, KNC
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Orang yang pertamakali melaporkan insiden
□ Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lain
□ Pasien
□ Keluarga/Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain (sebutkan) ………………………………….
4. Lokasi diketahui KTD, KPC, KNC
………………………………………………………………………………………………………
5. Unit/departemen terkait KTD, KPC, KNC
……………………………………………………………………………………………………….
6. Tindakan yang dilakukan selama ini dan hasilnya:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Tindakan dilakukan oleh
□ Tim (terdiri dari :…………………………………………………………………………………)
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lain (sebutkan) …………………………………………………………………………..
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
□ Ya □Tidak
□ Apabila Ya, isi di bagian bawah ini:
Kapan? dan langkah/rindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pembuat : Penerima :
Laporan ……………….. Laporan ………………..
Paraf : Paraf :
……………….. ……………….
Tgl Terima : Tgl Lapor :
……………….. ………………..
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS JOMBANG
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-Puskesmas

KOMITE KESELAMATAN PASIEN KLINIK PRATAMA AR-ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonym,
tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselematan (IKP) bial ada
kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap, jangan dikosongkan
agar data dapat dianalisa
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Klinik

I. DATA PUSKESMAS:
Kapasitas tempat tidur : ……... tempat tidur
Provinsi : ……………………..
Tanggal Laporan Insiden dikirim ke KKP-Klinik :………………………………………………..
II. DATA PASIEN
Umur : □ 0-1 bulan □ > 1bulan – 1 tahun
□ > 1 tahun – 5 tahun □ > 5 tahun – 15 tahun
□ 15 tahun – 30 tahun □ > 30 tahun – 65 tahun
□ > 65 tahun
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Penanggung biaya Pasien :
□ Pribadi □ Asuransi Swasta
□ ASKES Pemerintah □ Perusahaan
□ JAMKESMAS
Tanggal masuk Klinik :
Pukul :
III.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………………. . Pukul : ………………………………..
2. Insiden :
…………………………………………………………………………..
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS JOMBANG
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur

3. Kronologis :
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden
□ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
□ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinal Event)
5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden
□ Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/Pendamping Pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain (sebutkan) ……………………………………
6. Insieden terjadi pada :
□ Pasien
□ Lain-lain (sebutkan) ……………………………………
Mis : Karyawan/Pengunjuk/Pendamping/Keluarga pasien
7. Insiden menyangkut pasien
□ Pasien rawat jalan
□ Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan) ………………………………………………………………...
9. Unit Kerja terjadinya insiden
Unit Kerja (sebutkan) ………………………………………………………………………
10. Akibat insiden terhadap pasien
□ Kematian
□ Cedera Irreversibel/Cedera berat
□ Cedera Reversibel/Cedera Sedang
□ Cedera Ringan
□ Tidak Ada Cedera
11. Kejadian yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
12. Tindakan dilakukan oleh
□ Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………………
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya : …………………………………………………………………………
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
□ Ya
□ Tidak
Apabila Ya, isi bagian di bawah ini
Kapan? dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
IV.TIPE INSIDEN
 KLINIK PRATAMA AR ROHMAH
PONDOK PESANTREN TAMBAKBERAS JOMBANG
Jl. Merpati No. 9 Tambakberas Gg IV Tambakrejo Jombang
Kode Pos. 61419 Jawa Timur

Tipe Insiden :
………………………………………………………………………………………………….
Sub Tipe Insiden :
………………………………………………………………………………………………….

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
faktor/contributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Akar penyebab masalah (Underlying -> root cause)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
3. Rekomendasi/Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB : Pilih salah satu jawaban, kecuali berpendapat lain

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)