RMIK1.03 (RM58) / Rev.06 / 10.

2022 (G06)
Nama :
Tgl lahir : .. / .. / ....
Telp. (0271) 643139
Web: www.droenska.com No. RM : Jenis Kelamin : L / P *
Email : info@droenska.com (tempelkan label identitas jika tersedia)
RINGKASAN PASIEN PULANG
Tgl Masuk : . . / . . / . . . . Tgl Keluar : . . / . . / . . . . Ruangan : Pembayaran :
Petunjuk : Diisi oleh Dokter / Perawat / Bidan * : Lingkari yang sesuai □ : Diisi dengan tanda di kolom yang sesuai
1. Diagnosis Masuk :
2. Ringkasan Riwayat Penayakit / Indikasi Pasien Dirawat :

3. Pemeriksaan Fisik :

4. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Penting :

5. Ringkasan Terapi / Pengobatan Selama di RS :

6. Kondisi saat Pulang :

Tanda-Tanda Vital : TD = …… / ……mmHg, Nadi= …..../mnt, Respirasi =…..../mnt, Suhu = …...°C
7. Alasan Pulang : □ Sembuh / Dapat berobat jalan □ Pulang Paksa □ Lain-lain
□ Meninggal 48jam / >48jam* □ Rujuk / Pindah RS ……………………..
8. Terapi Pulang : Dosis
Paraf Petugas
Nama Obat (Jumlah ) Dosis
Paraf Petugas
Farmasi Farmasi
Nama Obat (Jumlah)

9. Diagnosis Utama** : ICD 10

10. Diagnosis Sekunder :
**(Huruf cetak)
11. Tindakan / Prosedur : ICD 9 CM

12. Edukasi / Penyuluhan Kesehatan yang Sudah Diberikan

□ Penyakit dan Pengobatannya □ Perawatan di rumah □ Perawatan ibu dan bayi
□ Diet / Nutrisi □ Mengatasi Nyeri □ Nasehat Keluarga Berencana
□ Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di rumah
□ Pada kondisi darurat, segera ke IGD RS Dr OEN Kandang Sapi Solo / RS terdekat, atau hubungi 0271 663663
□ Untuk pasien JKN, saat kontrol diharap membawa : kartu JKN asli // Fotokopi Resume Pasien Pulang Rawat Inap //
□ Khusus pasien PBI : ditambah fotokopi KK // fotokopi KTP (usia ≥17 tahun) atau fotokopi Akta Lahir (<17 tahun)
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………
13. Anjuran Perawatan Khusus Setelah Pulang
a. ………………………………………………………… c. …………………………………………………………
b. ………………………………………………………… d. …………………………………………………………
14. Barang dan Hasil Pemeriksaan yang Diserahkan pada Pasien / Keluarga
□ Hasil Lab □ MRI □ CT Scan □ Surat Ket Sakit Ya / Tidak * □ Surat Ket. Kelahiran Ya / Tidak *
□ Foto Rontgen □ USG □ Bayi diserahkan oleh ………………………………….
□ Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………
15. Rencana Kontrol Selanjutnya :
Hari Tanggal Jam Poliklinik yang Dituju Nama Dokter

16. Pasien/ Keluarga menyatakan telah menerima informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya.
Diserahkan dan dijelaskan oleh Petugas RS Diterima Pasien dan dipahami Pasien Disetujui oleh Dokter yang Merawat
Jam……. / Penanggung Jawab Jam……..

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

Rangkap 4 : Lembar I untuk Pasien / Keluarga, Lembar II untuk Penjamin, Lembar III untuk Faskes Lanjutan, Lembar IV untuk Arsip