Nama : ……......…………..……......................….

Tanggal Lahir : ...............................................................

FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS
Nomor RM : …............................................................
RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT
Eselon : ………………………………………………
RUMAH SAKIT PUSAT
PERTAMINA (dapat ditempelkan Barcode idetintas pasien)

Tanggal / Jam : ……….........……………../………....……..

Anamnesa

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………….......................……

Riwayat penyakit sekarang: ..................................................................................................................................................................

Riwayat penyakit terdahulu : …………………………………………………………………………………………………...........…...........…

Riwayat obat yang masih dikonsumsi : …………………………………………………………………………………….......................……

Jika rawat inap langsung mengisi formulir rekonsiliasi

Pemeriksaan Intra oral dan Ekstra Oral Diagnosis: Dirujuk Tidak Ya ke :

1. ...........................................ICD-X ....... 1. ......................................................
2. ...........................................ICD-X ....... 2. ......................................................
Rencana dan Terapi :

Nama dan Tanda Tangan Dokter

PEMBERIAN INFORMASI DAN / EDUKASI

FRM-Info-RM/008/2017 rev 01
 Bahasa yang
digunakan : Indonesia Asing : …......…… Metode : Individu Kelompok
Hambatan : Tidak ada Penglihatan Pendengaran Buta huruf Kognitif
Bahasa Motivasi Emosi Usia Fisik
Alat Peraga : Lisan (L), Leaflet (Lf), Booklet (B), Lembar Balik (LB), Audiovisual (CD/VCD)

Dokter Spesialis/ Dokter Umum Cara:

Penjelasan penyakit, penyebab, tanda Mengulang materi
& gejala, prognosa Mendemonstrasikan
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis Pemahaman:
Perkiraan hari rawat Sudah Mengerti
(tanpa/setelah
Penjelasan komplikasi yang mungkin
edukasi ulang)
terjadi Edukasi Ulang
Hasil/ target yang diharapkan
Kejadian tak diharapkan/ adverse event
Kondisi pasien terminal
Alasan pasien pulang/ rawat/ rujuk
................................................................

Diisi bila pasien masuk rawat

REKONSILIASI PENGOBATAN
MEDICATION RECONCILIATION
(Semua obat yang digunakan 3 bulan terakhir)
WAKTU
FREKUENSI PERUBAHAN
NAMA OBAT / KEKUATAN RUTE PEMBERIAN
NO & DOSIS LANJUT STOP SIGNA
DRUG STRENGHT FREQUENCY & ROUTE TERAKHIR
LAST (JIKA ADA)
DOSE
ADMINISTRATION

FRM-Info-RM/008/2017 rev 01