Form MR03

FORMAT NOTIFIKASI PUSKESMAS GEMBONG

UNTUK SUSPEK PD3I (dilaporkan dalam 24 jam)
Kepada Yth. : ..............................................................................
Pada tanggal/bulan/tahun : ..............................................................................
Rumah Sakit / Fasyankes : ..............................................................................
Kabupaten / Kota : .............................................. Provinsi : .........................................
Ditemukan tersangka penyakit PD3I (beri tanda ceklist)

 Campak  Polio/AFP  Difteri  Tetanus  Pertusis

Neonatorum

IDENTITAS KASUS:
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………………………..
Nama : …………………………………………… Jenis Kelamin : L / P *)
Umur/Tgl lahir (dd/mm/yyyy) : ……th ………bln / ………..… - …………… - ……………
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Nama orang tua / KK : ………………………………………….. No. HP : ………………
Diagnosis saat ini : ………………………………………………………………………………….
Keadaan penderita saat ini : HIDUP / MENINGGAL *)

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist () dan tanggal mulai gejala) :

 Gejala Tanggal mulai  Gejala Tanggal mulai

gejala gejala
Demam Pseudomembaran
Ruam makulopapular Kejang-kejang
Lumpuh/Lemah Kesadaran menurun
Batuk Mulut sukar dibuka
Pilek Lainnya (sebutkan)
Conjungtivitis -
Apnea -
Sakit tenggorokan -
Leher bengkak -

Status imunisasi (jumlah imunisasi) : ………………………………………………………………..

Tgl imunisasi terakhir (dd/mm/yyyy) : ………..… - …………… - ……………

Tindakan yang telah diambil :

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

....................................... ,..................................
Dokter Penanggungjawab Pasien

(...................................................................)
*) : Coret yang tidak perlu