Anda di halaman 1dari 1

Form MR03

FORMAT NOTIFIKASI RUMAH SAKIT UNTUK SUSPEK PENYAKIT PD3I


(dilaporkan dalam 24 jam)

No. Kasus : ..............................................................................


Kepada Yth. : ..............................................................................
Pada tanggal/bulan/tahun : ..............................................................................
Rumah Sakit : ..............................................................................
Kabupaten / Kota : ..............................................................................
Provinsi : ..............................................................................
Telah terjadi sejumlah : .............................................................................. penderita
Dan sejumlah : .............................................................................. kematian
Tersangka penyakit PD3I (beri tanda ceklist ()) :

Campak Polio/AFP Difteri Tetanus Neonatorum

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda ceklist ()) :

Muntah Panas/demam Bercak putih pada faring


Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun
Sakit perut Pingsan
Hidrofobi Bercak merah di kulit
Kejang-kejang Lumpuh
Syok Ikterus
Batuk beruntun Mulut sukar dibuka

Tindakan yang telah diambil :

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Dokter Penanggung Jawab Pasien

……………………………………

Anda mungkin juga menyukai