PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS BANJAR 1
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312
E-mail : pkm.banjar1@gmail.com

SURAT RUJUKAN PASIEN

Kepada Yth. :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Asitoh

Tempat tanggal lahit : Ciamis, 26/08/1952

No. Kartu BPJS : 0000071570081

Diagnosa :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : TD :

N :

RR :

S :

SPO2 :

Banjar, 6 Maret 2021

Mengetahui,

dr. Nurul Fauziah Mahmudah

NIP.19920717 201903 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sunarto
Tempat tanggal lahir : Ciamis, 06/01/1972
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Gardu 16/6, Balokang

Bertindak selaku penanggungjawab untuk dan atas nama sebagai

berikut :

Nama : Asitoh
Tempat tanggal lahir : Ciamis, 26/08/1952

Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dsn. Cibereum 42/3, Balokang

Yang merupakan pasien dengan gejala mendekati pandemi corona virus disease
2019 (COVID 19). Maka saya sebagai penanggungjawab dari pasien tersebut,
bersedia untuk mengikuti ketentuan berdasarkan protokol kesehatan dalam
menangani pandemi corona virus disease 2019 (COVID 19),

Pasien dan keluarga menyatakan bersedia dilakukan perawatan sesuai indikasi

klinis di:

RSUD Kota Banjar/ RSUD Asih Husada Langensari.(coret salah satu)*

Dalam hal surat pernyataan ini tidak dipatuhi dan dilaksanakan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun.

Petugas/ Saksi Banjar,............................2021

Yang menyatakan,

............................................. ............................................