Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN BOLANO
DESA WANAMUKTI UTARA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. 472/06/SKK/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, bahwa :


Nama : JAM’AH
NIK : 7208075001450001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 10 – 01 – 1945
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 12 April 2020
Di : Rumah
Desa/Kelurahan : Wanamukti Utara
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Yang Melaporkan : Hj. MASTUROH
Hubungan Pelapor : Anak Kandung

Wanamukti Utara, 07 Juni 2022


Lurah Wanamukti Utara

...............................
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN BOLANO
DESA WANAMUKTI UTARA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. 473/06/SKK/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, bahwa :


Nama : MUKRAMAH
NIK : 720807618490001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 21 0 – 08 – 1949
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 12 April 2020
Di : Rumah
Desa/Kelurahan : Wanamukti Utara
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Yang Melaporkan : Hj. MASTUROH
Hubungan Pelapor : Adik Kandung

Wanamukti Utara, 07 Juni 2022


Lurah Wanamukti Utara

...............................

Anda mungkin juga menyukai