PERIHAL : Permohonan Pengembalian BPIH Batal Bojonegoro, 13 Desember 2022

Kepada :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSYARIF
Tempat tanggal lahir : Bojonegoro, 15 September 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Kesongo 09/04 Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Adalah ahli waris dari :
Nama : TARSIH
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro. 1 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kesongo RT 009/004 Kec. Kedungadem Bojonegoro
Nomor Porsi : 1301639755
Nomor SPPH : 11421101802386032711

Dengan ini kami mengajukan permohonan pengembalian BPIH batal.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

MUSYARIF
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSYARIF
Tempat tanggal lahir : Bojonegoro, 15 September 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Kesongo 09/04 Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya yang membatalkan pemberangkatan
haji atas
Nama : TARSIH
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro. -1 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kesongo RT 009/004 Kec. Kedungadem Bojonegoro
Nomor Porsi : 1301639755
Nomor SPPH : 11421101802386032711

Dikarenakan sudah meninggal dunia dengan bukti berkas terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 13 Desember 2022

Yang menyatakan

MUSYARIF
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA KESONGO
Jl. Raya Kesongo Email: Pemdeske9@gmail.com Kode Pos 62195

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 475/922/412.51.08.2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kesongo, Kecamatan Kedungadem,
Kabupaten Bojonegoro, Provinsi Jawa timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : MUSYARIF

NIK : 3522081509620001
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15 September 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Kesongo RT 09 / RW 04 Kec. Kedungadem Kab.Bjn
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

2. Nama Lengkap : SRI UTAMI

NIK : 3522085707870001
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 17 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Banjarjo 02/01 Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama-nama yang tersebut diatas adalah Ahli Waris yang sah dari :

Nama Lengkap : TARSIH (Alm)

NIK : 3522084110600039
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Kesongo RT 09 / RW 04 Kec. Kedungadem Kab.Bjn
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa Ahli Waris tersebut diatas berhak menerima pencairan tabungan haji
atas nama tersebut dan surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk kelengkapan
persyaratan pengambilan Tabungan Haji di Bank Jatim Syariah.

Demikian surat keterangan Ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Kesongo, 08 Desember 2022

An. Kepala Desa Kesongo Tanda Tangan Ahli Waris

1. MUSYARIF

SUMARI,S.Pd 2. SRI UTAMI

Sekretaris Desa

Mengetahui,
CAMAT KEDUNGADEM

BAYUDONO MARGAJELITA,S.STP,MM
Pembina Tk. I
NIP. 19790705 199912 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA KESONGO
Jl. Raya Kesongo Email: Pemdeske9@gmail.com Kode Pos 62195

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/921/412.51.08.2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kesongo, Kecamatan Kedungadem,
Kabupaten Bojonegoro, Provinsi Jawa timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : TARSIH

NIK : 3522084110600039
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Kesongo RT 09 / RW 04 Kec. Kedungadem Kab.Bjn
Agama : Islam

Telah meninggal dunia pada :

Tanggal : Selasa , 01 November 2022
Bertempat di : Bojonegoro
Penyebab Kematian : sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

Nama Lengkap : MUSYARIF

NIK : 3522081509620001
Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro, 15 September 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Kesongo RT 09 / RW 04 Kec. Kedungadem Kab.Bjn
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan yang mati : Suami
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kesongo, 08 Desember 2022

CAMAT KEDUNGADEM An. Kepala Desa Kesongo

BAYUDONO MARGAJELITA,S.STP,MM SUMARI,S.Pd

Pembina Tk. I Sekretaris Desa
NIP. 19790705 199912 1 001
 SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Mengetahui yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSYARIF

Alamat : Ds. Kesongo RT 09 / RW 04 Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro

Nomor HP : 0812-5958-9687

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan keabsahan dokumen pembatalan
jamaah yang saya sampaikan kepada Kantor Kementrian Agama Kabupaten
Bojonegoro.
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan didalam surat ini
adalah benar, dan tidak unsur penipuan, serta kami siap bertanggung jawab didepan
hokum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan proses pembatalan ini
dilakukan dengan pertimbangan ibadah.

Kesongo, 08 Desember 2022

An. Kepala Desa Kesongo Ahli Waris/ Kuasa Waris

SUMARI,S.Pd MUSYARIF
Sekretaris Desa