PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN BOJONEGORO
DESA KALIREJO
Jl. Raya Kalirejo No 66 Kalirejo Bojonegoro Kode pos 62119

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.22.15.2017/2019

Yang bertanda di bawah ini Kepala Desa Kalirejo Kecamatan. Bojonegoro Kabupaten.
Bojonegoro menerangkan bahwa :

Nama : WIWIK WIDIYOWATI

NIK : 3522105301820001
Tempat & Tanggal Lahir : Bojonegoro, 13 Januari 1982
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Bakalan, RT 02 RW 09,
Ds. Sraturejo Kec. Baureno Kab. Bojonegoro

Keterangan : Orang tersebut diatas benar – benar berdomisili di

Desa Kalirejo RT 11 RW 02 Bojonegoro

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 10 September 2019

Plt Kepala Desa Kalirejo

TIYONO
NIP : 19611011200701004