PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN BAGOR
KEPALA DESA GIRIREJO
Jl. Lurah Abdul Kharim Kode Pos 64461

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

No: 474/393/411.502.02/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Girirejo Kecamatan Bagor Kabupaten Nganjuk,
Menerangkan Bahwa :

Nomor kartu Keluarga : 3518142603030070

Nomor Induk Kependudukan : 3518145107840002
Nama Lengkap : ERNIYANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat dan Tanggal lahir : Nganjuk, 11 Juli 1984
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat lama : RT : 004 RW : 002 Dusun Pilangbango, Desa Girirejo,
Kecamatan Bagor Kabupaten Nganjuk

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Girirejo Kecamatan Bagor Kabupaten Nganjuk Nganjuk

dan saat ini berdomilisi di :

Pergi ke : Ds. Tasik madu RT : 08 RW : 02 Kecamatan Watu Limo

Kabupaten Trenggalek
Alasan Pergi : Bekerja

Demikian surat keterangan di buat selanjutnya untuk menjadikan periksa serta dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Nganjuk , 06 September 2022

Yang Bersangkutan KEPALA DESA GIRIREJO

ERNIYANTI EKO SUMARYONO