PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DESA SUNGAI JERING

KECAMATAN PENGABUAN
Jln. Lintas Desa sungai jering kode pos : 36553
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
NOMOR : 400/ /SJ/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Jering Kecamatan Pengabuan
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Riyodotun

Alamat : Dusun Tanjung Sari RT 3 Desa Sungai Jering,Kecamatan Pengabuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1506106707930002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sungai Raya, 27-07-1993
Kewarganegaraan : Indonesia

Nama tersebut di atas adalah penduduk Desa Sungai Jering Kecamtan Pengabuan, yang telah
kehilangan surat berharga berupa Akta Kelahiran Anak kandungnya atas nama ADIBA
SHAKAELA ASKHADINA No Akta: LT-12072017-0023 , barang tersebut tercecer Sekitaran
Kecamatan Pengabuan pada tahun 2022.
Selanjut nya nama tersebut akan mengambil surat keterangan kehilangan yang akan di
keluarkan di : KAPOLSEK PENGABUAN.
Demekian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : SUNGAI JERING

PADA TANGGAL : 06 Desember 2022
KEPALA DESA SUNGAI JERING

MUHAMMAD ARBANI