PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

KECAMATAN PELEPAT
DUSUN SUNGAI BERINGIN
Jl. Pendidikan, RT 02 Kode Pos : 37262

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /RIO-SB / X11 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Rio Dusun Sungai Beringin, Kecamatan Pelepat,
Kabupaten Bungo, Provinsi Jambi menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : PAHRUR ROZI

NIK / No. KTP : 3306121610860005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Beringin, 02-01-2004
Agama : Islam
Alamat/Tempat Tinggal : Kampung Beringin Baru, RT 02
Dusun Sungai Beringin, Kecamatan
Pelepat, Kabupaten Bungo, Provinsi Jambi
Yang mana nama tersebut diatas adalah penduduk dusun Sungai Beringin Kecamatan
Pelepat Kabupaten Bungo dan sepengetahuan kami yang bersangkutan sedang bepergian.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sungai Beringin, 26 Desember 2022

a/n RIO SUNGAI BERINGIN

ASNADI