PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

KECAMATAN SUNGAI PINYUH

DESA SUNGAI BATANG
Alamat ; Jl. Raya Jurusan Sungai Pinyuh – Mempawah Km.51 Kode Pos 78353

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHYUS

Alamat : RT 002/ RW 002 DESA SUNGAI BATANG KEC. SUNGAI PINYUH

KAB.MEMPAWAH

KTP : 6102070608800008

Jabatan : Kepala Desa

Nama : M.AKIL

Alamat : GG.TANI RT 006 / RW 013 KEL.SUNGAI PINYUH KAB.MEMPAWAH

KTP : 3527030608920012

Jabatan : Kaur Keuangan / Bendahara

Dengan ini menyatakan bahwa rekening nomor 5125512463 a/n Pemerintahan Desa Sui. Batangxyang
tanda tangan specimennya berdua yang mana penarikannya ditandantangani berdua diatas, dan jika
terjadi sesuatu dikemudian hari menjadi tanggung jawab kami berdua dan melepaskan tuntutan baik
secara pidana maupun perdata kepada PT BANK KALBAR CABANG MEMPAWAH.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mempawah, 11 Februari 2022

Kepala Desa Sungai Batang Kaur Keuangan / Bendahara

Materai
10.000
MAHYUS M.AKIL
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
KECAMATAN SUNGAI PINYUH
DESA SUNGAI BATANG
Alamat ; Jl. Raya Jurusan Sungai Pinyuh – Mempawah Km.51 Kode Pos 78353

Kepada YTH Mempawah, 15 Februari 2022

BANK KALBAR CABANG MEMPAWAH

DI –

MEMPAWAH

Perihal : Pembukaan Rekening

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan pembukaan giro dan cms dengan data sebagai berikut :

Nama Desa : PEMERINTAHAN SUI BATANG

Alamat : SUNGAI BATANG

Nama Kepala Desa : MAHYUS

Nama Kaur Keuangan / Bendahara : M.AKIL

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat Saya, 15 Februari 2022

Kepala Desa Sungai Batang

MAHYUS
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
KECAMATAN SUNGAI PINYUH
DESA SUNGAI BATANG
Alamat ; Jl. Raya Jurusan Sungai Pinyuh – Mempawah Km.51 Kode Pos 78353

Kepada YTH Mempawah, 15 Februari 2022

BANK KALBAR CABANG MEMPAWAH

DI –

MEMPAWAH

Perihal : Penerbitan Buku Cek

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan buku cek dengan data sebagai berikut :

Nama Desa : PEMERINTAHAN SUI BATANG

Nomor Giro : 5101001638

Alamat : SUNGAI BATANG

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Mempawah, 15 Februari 2022

Kepala Desa Sungai Batang

MAHYUS
Syarat penggantian pengurus :

1. Form 1. Surat pernyataan ttd berdua (bermaterai di ttd Kades dan Kaur Keuangan) nomor
rekening di biarkan kosong yg di isi yg titik titik saja
2. Form 2. Surat permohonan yg di isi yg titik titik saja
3. Form 3. Surat Penerbitan Buku Cek ( nomor giro di kosongkan) yg di isi yg titik titik saja
4. Sk ketua
5. Sk bendahara (ditetapkan ketua yang baru apabila ketua berganti)
6. Ktp + npwp asli pengurus
7. Npwp Pemerintah Desa
8. Foto berwarna 2x3 2 lembar (khusus giro)
9. cap
10. Khusus cms melampirkan sk penetapan cms
11. Khusus cms mengisi form perubahan cms
12. Mengisi blanko specimen yang disediakan bank