PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN ULU PUNGKUT

DESA TOLANG

Kepada Yth :
Bapak Pimpinan Tolang, Juni 2023.
PT.Bank SUMUT
Capem Kotanopan
Di –
Kotanopan.

Hal : Permohonan Pergantian Speciemen Desa Tolang.

Dengan Hormat,

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : SITI ARA,S.Sos

Jabatan : Pj. Kepala Desa Tolang
Alamat : Desa Tolang Kec. Ulu Pungkut

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk melakukan Pergantian Speciemen
pada Rekening Desa Tolang atas nama “ DESA TOLANG yang mempunyai rekening di
PT.Bank SUMUT Capem Kotanopan.

Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fhoto Copy SK Kepala Desa

2. SK Bendahara
3. Fhoto Copy e-KTP Kepala Desa
4. Fhoto Copy e-KTP Bendahara

Dapat saya tambahkan bahwa segala persyaratan dan ketentuan tentang pembukaan rekening ini
akan saya patuhi dengan sebaik baiknya.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan kiranya dapat Bapak setujui.
Atas Perhatian dan persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Pj. Kepala Desa Tolang,

SITI ARA
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN ULU PUNGKUT

DESA HUTAPADANG

Kepada Yth :
Bapak Pimpinan Tolang, Juni 2023.
PT.Bank SUMUT
Capem Kotanopan
Di –
Kotanopan.

Hal : Permohonan Pergantian Speciemen Desa Hutapadang.

Dengan Hormat,

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : Subhan
Jabatan : Pj. Kepala Desa Hutapadang
Alamat : Desa Hutapadang Kec. Ulu Pungkut

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk melakukan Pergantian Speciemen
pada Rekening Desa Hutapadang atas nama “ DESA HUTAPADANG yang mempunyai
rekening di PT.Bank SUMUT Capem Kotanopan.

Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fhoto Copy SK Kepala Desa

2. SK Bendahara
3. Fhoto Copy e-KTP Kepala Desa
4. Fhoto Copy e-KTP Bendahara

Dapat saya tambahkan bahwa segala persyaratan dan ketentuan tentang pembukaan rekening ini
akan saya patuhi dengan sebaik baiknya.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan kiranya dapat Bapak setujui.
Atas Perhatian dan persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Pj. Kepala Desa Hutapadang,

SUBHAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN ULU PUNGKUT
Jln. Raja Jungjungan Lubis Kelurahan Hutagodang

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 138 / / UP / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHYUDIN,S,Sos
Nip : 19651231 198602 1 027
Jabatan : Camat Ulu Pungkut
Alamat : Desa Muara Soro

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Abdul Mubin Batubara

Alamat : Desa Tolang Kec. Ulu Pungkut

Adalah benar mantan Kepala Desa Tolang Kecamatan Pakantan dan benar tidak bersedia menyerahkan
Buku Rekening Desa Tolang Kepada :

Nama : SITI ARA,S.Sos

Jabatan : Pj. Kepala Desa Tolang
Alamat : Desa Tolang Kec. Ulu Pungkut

Pejabat Kepala Desa telah berulang kali meminta rekening tersebut dengan cara Menjemput ke rumah,
telepon berulang kali dan menghubungi keluarga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT ULU PUNGKUT

MAHYUDIN,S.Sos
NIP.19651231 198602 1 027.
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN ULU PUNGKUT

JALAN RAJA JUNGJUNGAN LUBISKEL.HUTAGODANG

Kepada Yth :
Bapak Pimpinan Hutagodang, Nopember 2023.
PT.Bank SUMUT
Cabang Panyabungan
Di –
Panyabungan.

Hal : Permohonan Pergantian Speciemen Kantor Camat Ulu Pungkut.

Dengan Hormat,

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : MAWARDI,SE
Nip. : 19721102 200312 1 002
Jabatan : Camat Ulu Pungkut

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk melakukan Pergantian Speciemen
pada Rekening Kantor Camat atas nama “ KANTOR CAMAT ULU PUNGKUT yang
mempunyai rekening di PT.Bank SUMUT Cabang Panyabungan.

Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Fhoto Copy SK
2. SK Bendahara
3. Fhoto Copy e-KTP Camat
4. Fhoto Copy e-KTP Bendahara

Dapat saya tambahkan bahwa segala persyaratan dan ketentuan tentang pembukaan rekening ini
akan saya patuhi dengan sebaik baiknya.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan kiranya dapat Bapak setujui.
Atas Perhatian dan persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

CAMAT ULU PUNGKUT

MAWARDI,SE
NIP.19721102 200312 1 002.