Nama KK/ Pengelola Bangunan/Instansi : _________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________________________________

Desa / Kabupaten : ___________________________________________________________________________________

Kecamatan : ___________________________________________________________________________________

Kabupaten/Kota : ___________________________________________________________________________________

Hasil Pemeriksaan Jentik Nyamuk Penular DBD (+) / (-)

Tahun
Bulan
2017 2018 2019 2020 2021
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember