Nama KK/ Pengelola Bangunan/Instansi : _________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________________
Desa / Kabupaten : ___________________________________________________________________________________
Kecamatan : ___________________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota : ___________________________________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan Jentik Nyamuk Penular DBD (+) / (-)
Tahun
Bulan
2017 2018 2019 2020 2021
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember