Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Kelambu Massal

    Diunggah oleh

    Yasrianti luta
    36 tayangan6 halaman
    y

    Judul Asli

    FORMULIR KELAMBU MASSAL

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    y

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    36 tayangan6 halaman

    Formulir Kelambu Massal

    Diunggah oleh

    Yasrianti luta
    y

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    Formulir 1

    CACATAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL


    DI RT ....................... KAMPUNG/DUSUN .......................DESA .....................

    PUSKESMAS : ....................... TANGGAL / BULAN / TAHUN : .........................


    KECAMATAN : ....................... NAMA KADER : .........................
    KAB/KOTA : .......................

    Jumlah Jumlah Jumlah Kelambu


    NO Nama KK Alamat Jumlah Jiwa Nama Penerima Kelambu Tanda Tangan Penerima
    Bumil Bayi Diterima (Buah)

    1 2 3 4 5 6 7 8 9
    Mengetahui .................., Tanggal ....................2014
    Kepala Desa ......................
    ................................................... (...........................................................)
    Kader / Petugas Pembagi Kelambu
    Formulir 2
    LAPORAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL
    DI PUSKESMAS ..........................................

    KABUPATEN / KOTA : ....................... TANGGAL / BULAN / TAHUN : ........................


    PROVINSI : .......................

    Jumlah Kelambu Jumlah Kelambu yang


    NO Nama Desa Jumlah KK Jumlah Jiwa Jumlah Bumil Jumlah Bayi Diterima (Buah) dibagikan (Buah)
    1 2 3 4 5 6 7 8

    JUMLAH

    Mengetahui .................., Tanggal ...... .......................... 2014


    Kepala Puskesmas ...................... Pengelolah Malaria Puskesmas

    ................................................... (...........................................................)
    Formulir 3

    LAPORAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL


    DI KABUPATEN / KOTA ..........................................

    PROVINSI : ....................... TANGGAL / BULAN / TAHUN : ........................

    Jumlah Kelambu yang


    NO Nama Puskesmas Nama Desa Jumlah KK Jumlah Jiwa Jumlah Bumil Jumlah Bayi dibagikan (Buah)

    JUMLAH

    Mengetahui .................., Tanggal ...... ................ 2014


    Kepala Puskesmas ...................... Pengelolah Malaria Puskesmas
    ................................................... (...........................................................)

    Anda mungkin juga menyukai