LAPORAN BULANAN PROGRAM PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BULAN : ...................................
PUSKESMAS : ....................................

1. Data Kependudukan :
Luas Wilayah :
Jumlah Penduduk : LAKI-LAKI : PEREMPUAN
Jumlah Sarkes :
Jumlah Kelurahan :
Jumlah Desa : desa

2 DATA RUMAH TANGGA BER PHBS

NO DESA JLH RT JLH RT DIPANTAU JLH RT BER- PHBS KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PUSKESMAS

.................../.......... 2017
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES

.................................. .........................................
NIP, NIP.
MASYARAKAT

:
 LAPORAN KEGIATAN POSYANDU

BULAN ..................................................
PUSKESMAS..................................................

1. Data Sasaran di Posyandu :

NO NAMA DESA JLH POSYJLH RT JL PEDDK JL BAYI/DILAYANJL BALITA /DILAYANJL BUMIL/DILAYANIJL BULIN/DILAYANJL KADER JL LAHIR JL MATI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
PUSKESMAS

Mengetahui ............................/..........................2017
Kepala Puskesmas............................ Pengelola Program Promkes,

.................................................... .............................................................
Nip. Nip
 LAPORAN KEGIATAN DI DESA SIAGA
BULAN :.............................
PUSKESMAS :.....................................

JENIS DAN JUMLAH SASARAN KEGIATAN

NO D E S A Sosialisasi pendataanPenyuluhanPenyuluhan PenggerakanPenggerakanPenggerakanPenggalanganPenggerakan KB
Ds Siaga RT PHBS PHBS masa PHBS Skolh Notifikasi TransportasiDonor DarahDana ASI Eksl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
PUSKESMAS

MENGETAHUI ........................................./.....................................2017
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES

...................................................... ............................................................
NIP. NIP.
 LAPORAN PELAYANAN KARTU JKN
BULAN :........................................
PUSKESMAS: .......................................

JUMLAH PELAYANAN PESERTA JKN

NO DESA JLH PESERTA JKN ASKES/BPJS PNS TNI/POLRI JAMKESMAS JAMKESDA KIS
JLH DILAYANI
JLH PESERTA DILAYANI JL PESERTA DILAYANI JL PESERTA DILAYANI JL PESERTADILAYANI JL PESERTADILAYANI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
PUSKESMAS

MENGETAHUI ............................................/........................................2017
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES,

........................................................................ ................................................................................
NIP. NIP.
 LAPORAN KEGIATAN PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
BULAN : ...................................................
PUSKESMAS : ...................................................

JUMLAH SASARAN
NO JENIS KEGIATAN
BAYI BALITA BUMIL BULIN ANAK SEKOLAHTOMA RT LAIN JLH
1 PENDATAAN RT BER-PHBS
2 PENYULUHAN PHBS
3 SOSIALISASI PROGRAM KES
4 PERTEMUAN LINTAS SEKTOR
5 PENGGALANGAN
KOMITMEN
6 PELATIHAN
7 LAINYA............
PUSKESMAS

MENGETAHUI ...................................../.....................................2017
KEPALA PUSKESMAS..................................... PENGELOLA PROMKES

......................................... ......................................................
NIP. NIP
 LAPORAN PEMANFATAN DANA DESA DI BIDANG KESEHATAN
BULAN :.......................................
PUSKESMAS : ......................................

JUMLAH DAN JENIS KEGIATAN YANG DIBIAYAI DANA DESA

NO DESA
FISIK PMT BUMIL BULIN KADER POSYANDU LAINYA JLH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PUSKESMAS

MENGETAHUI ................................./.......................2017
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES

..................................................... ....................................................................
NIP. NIP