DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH DAERAH

PROVINSI SULAWESI UTARA

Pas Foto Warna

3x4

BIODATA TENAGA PENDAMPING

KOPERASI DAN UMKM
PROVINSI SULAWESI UTARA
TAHUN 2017

1. NAMA LENGKAP : ....................................................

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : ....................................................
3. JENIS KELAMIN : □ LAKI-LAKI □ PEREMPUAN
4. AGAMA : ....................................................
5. PENDIDIKAN TERAKHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. ALAMAT RUMAH : .....................................................
.....................................................
NO. TELP. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO. HP. : .........................................
E-MAIL : .........................................
NO. NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. LOKASI PENUGASAN
KABUPATEN/KOTA : .....................................................
8. PENGALAMAN DIKLAT :
NO KEGIATAN DIKLAT PENYELENGGARA TAHUN
.

............, AGUSTUS 2017

(...........................)

Catatan :
diisi menggunakan komputer kemudian dicetak/print dan ditempel Pas Foto.