SBU PTN Training Center

PAS FOTO PT. PRATHITA TITIANNUSANTARA

4X6 Jl. Bungur Basar Raya 32 JK Jakarta 10610 – Indonesia
MENGGUNAKAN Ph. +62 21 4253152, Fax. +62 21 4221579
KEMEJA PUTIH& DASI Website : www.ptn.co.id, E-mail : ptntrainingcenter@ptn.co.id
HITAM POLOS DAN
BERLATAR BELAKANG
MERAH

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT BASIC AVSEC

(SELURUH DATA WAJIB DIISI)
Nomor Form : F-DT-01-02a

PERMOHONAN LISENSI
PESERTA TRAINING : INITIAL BASIC AVSEC RECURENT BASIC AVSEC

DATA PESERTA TRAINING

NO KTP : .................................................................................................................................

NAMA LENGKAP : .................................................................................................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .................................................................................................................................
JENIS KELAMIN : .................................................................................................................................
AGAMA : .................................................................................................................................
STATUS PERKAWINAN : .................................................................................................................................
***E-MAIL : .................................................................................................................................
NO TELP / WA (AKTIF) : .................................................................................................................................
ALAMAT LENGKAP (SESUAI KTP) : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
PROPINSI KAB/KOTA * KODE POS
..................................... ...............................................
...................
TINGGI/ BERAT BADAN : ................ cm / ..............Kg. (dibuktikan oleh surat dokter)
WARNA RAMBUT : .................................................................................................................................
BENTUK MUKA : BULAT OVAL PERSEGI…. ......................
WARNA KULIT : PUTIH HITAM KUNING LANGSAT ......................
CIRI KHAS / TANDA LAHIR : ...................................................................... TIDAK ADA

INFORMASI PEKERJAAN

NAMA PERUSAHAAN (TEMPAT BEKERJA SAAT INI) : ...................................................................................................................................................

STATUS PEGAWAI : KONTRAK / TETAP (**PILIH SALAH SATU CORET YANG TIDAK PERLU )

*NIK/NRP LAMA BEKERJA NO TELP KANTOR

....................... ........................ ...................

ALAMAT PERUSAHAAN : ................................................................................................................................

PROPINSI KAB/KOTA KODE POS **E-MAIL KANTOR
.................. ................ ................... ...................

RIWAYAT PEKERJAAN
LAMA BEKERJA KONTAK
NAMA PERUSAHAAN ALAMAT JABATAN DARI TH….S/D…. PERSON

Prepared by inna 08/12/2023 Page 1

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
TAHUN NAMA KEPALA
TINGKAT SEKOLAH NAMA SEKOLAH JURUSAN KELULUSAN KOTA SEKOLAH/ REKTOR

SD
SMP
SMA
D1
D3
S1

DATA TRAINING RECORD

DURASI TANGGAL NAMA KEPALA
JENIS DIKLAT LEMBAGA DIKLAT TRAINING NO SERTIFIKAT SERTIFIKAT SEKOLAH/ REKTOR

DATA RIWAYAT PEKERJAAN

KONTAK PERSON /
NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN MASA JABATAN REFERENSI

DATA RIWAYAT PEKERJAAN

KONTAK PERSON /
NAMA PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN MASA JABATAN REFERENSI

KETERANGAN ORGANISASI
NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT JABATAN MASA JABATAN

KETERANGAN KELUARGA
MOHON DI ISI LENGKAP DAN BENAR :
NAMA AYAH KANDUNG
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
: ....................... NAMA IBU KANDUNG : .......................
: ....................... TEMPAT, TGL LAHIR : .......................
: ....................... PEKERJAAN : .......................

NAMA LENGKAP ISTRI / SUAMI : ...........................

TEMPAT LAHIR : ...........................
TANGGAL LAHIR : ...........................
TEMPAT MENIKAH : ...........................
TANGGAL NIKAH : ...........................
PEKERJAAN : ...........................

Prepared by inna 08/12/2023 Page 2

 TEMPAT TANGGAL
NAMA ANAK LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN

NAMA SAUDARA KANDUNG KAKAK/ADIK UMUR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN

ANAK TUNGGAL

MOHON DI ISI LENGKAP DAN BENAR :

NAMA AYAH MERTUA : ....................... NAMA IBU MERTUA : .......................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ....................... TEMPAT, TGL LAHIR : .......................
PEKERJAAN : ....................... PEKERJAAN : .......................

DATA HARUS DIISI DAN DILAMPIRKAN

PEJABAT/ YANG
DOKUMEN BERTANDA TANGAN NOMOR TANGGAL TERBIT LAMPIRAN

KTP

SURAT KET. BERBADAN SEHAT DAN TIDAK

BUTA WARNA

SURAT KET. SEHAT BEBAS NARKOBA

IJASAH SMA
SURAT KETRERANGAN CATATAN
KEPOLISISAN (SKCK)

LISENSI AVSEC (RECURRENT)

SERTIFIKAT KOMPETENSI (RECURRENT)

FOTO 2X3 @2 LBR BACK GROUND MERAH MENGGUNAKAN KEMEJA PUTIH POLOS

PERNYATAAN :

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA DAN PENUH RASA TANGGUNG JAWAB. JIKA DI KEMUDIAN HARI DITEMUI BAHWA DATA/DOKUMEN
YANG SAYA SAMPAIKAN TIDAK BENAR DAN ADA PEMALSUAN, MAKA SAYA BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.
....................., ........................... 2023

(TTD & NAMA LENGKAP PESERTA DIKLAT AVSEC)

( )

Prepared by inna 08/12/2023 Page 3