Form. No.

: 029/KPM-F/2019
KOPERASI PAMANDIRI
PT PAMAPERSADA NUSANTARA
JL. Rawagelam I No. 9, KIP - Pulogadung Jakarta Timur
Tlp. 021 - 4602015 Ext. 1301 - 1309 Fax. 021 - 46834781

PENGURUSAN SURAT KENDARAAN BERMOTOR

I. Data Pemohon
Nama Pemohon : ........................................................................
NRP : ........................................................................
Divisi / Dept. : ........................................................................
Telepon : ........................................................................
Email : ........................................................................
Dengan ini mengajukan pengurusan dokumen kendaraan bermotor:
II. Data Kendaraan
Jenis Kendaraan : Mobil / Motor
No. Polisi : ...............................................................
Wilayah STNK : Jakarta / Depok / Tangerang / Bekasi / Cikarang'
Atas Nama : ........................................................................
III. Dokumen yang diserahkan
1. STNK : Copy Asli
2. KTP/SIM : Copy Asli
3. BPKB : Copy Asli
4. Lain-lain : ..........................................................................

IV. Pembayaran : Cash Kredit 1 2 3 4 5 6

Note: Untuk pembayaran secara cash dilakukan maksimal 3 (tiga) hari

Sejak tagihan di kirimkan

Jakarta, ..........................................
Pemohon Petugas

(.............................) (.............................)