KOPERASI SINAR MITRA SEJAHTERA

Jl.Tirtamaya
FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA

Nomor Anggota

(diisi oleh Bendahara)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap (sesui KTP) :.................................................................L/P................

2. Tempat dan tanggal lahir :......................................................................................

3. Alamat lengkap :......................................................................................

.......................................................................................

4. Telepon : Rumah...............:HP.....................................................

5. Nomor Identitas (KTP) :......................................................................................

6. Pendidikan terakhir :......................................................................................

7. Pekerjaan :......................................................................................

8. Status dalam keluarga : Kepala keluarga/Istri/Anak

9. Nama suami/istri/Orangtua :......................................................................................

10. Nama teman dekat/ keluarga :......................................................................................

( bila ada yang sudah menjadi anggota koperasi SMS )

Saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota koperasi “SINAR MITRA SEJAHTERA “
saya bersedia menaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Pola kebijakan Pengurus serta peraturan lain yang brlaku pada Koperasi “SINAR
MITRA SEJAHTERA” dengan penuh tanggungjawab.

Bersama Formulir Permohonan ini,saya sertakan :

1. Satu lembar Fotokopy KTP
2. Dua lembar foto ukuran 3x4 dan ukuran 2x3
3. Penyetoran Pertama anggota baru yang terdiri dari :
a. Uang Administrasi : Rp..........................................
b. Simpanan Pokok : Rp..........................................
c. Simpanan Wajib : Rp.............................................
d. Simpanan Sukarela : Rp...............................................; (bebas)
Jumlah Rp............................................
( Terbilang :....................................................................)

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian saya ucapkan terima-kasih.

Indramayu,........,....................
Bendahara/Petugas Mengetahui
Suami/Istri/Orangtua Pemohon

(........................) (...........................) (....................)

Ket: Formulir permohonan ini diketahui/ditandatangani Suami/istri/orangtua