Lampiran2

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia *)
Di-
................................

Bersama inisayamengajukan permohonanperpanjangan STR sebagai bidan atasnama :

Nama di sertifikat : ........................................................(Tanpa Gelar apapun)

Nomor anggota IBI : ..............................................................................................
Tempat &tanggal lahir :
..............................................................................................Nomor STR/SIBsebelumnya :
.............................................................................................. Alamatkorespondensi :
..............................................................................................
..............................................................................................
Telepon / Fax : ..............................................................................................
HP : ..............................................................................................

Sebagaibahanpertimbangan saya lampirkansebagaiberikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA)IBI
2.Fotocopy STR/SIBsebelumnya
3.Buku log bidan yang sudahdiisi
4.Bukti fisikdokumen mengikutikegiatanpengembangankeprofesianbidan
5.Buktipembayaran administrasi perpanjangan STR
6. Buktibiayapelunasaniuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonanini sayabuat dengansebenarnya.

.............................., .........................
Pemohon,

Nama Bidan..............................................

*) bagi yang tidak memiliki ranting, permohonan diajukan ke PC IBI

IIPengurusPusatIkatanBidanIndonesia 21