Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth,

Apoteker (SIPA) Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Pidie Jaya
di
Meureudu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ................................................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
Nomor Telp./ HP. : ................................................................................................................
Nomor STRA : ................................................................................................................
Masa Berlaku STRA : ................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kedua sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada :

Nama Tempat Praktik : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................
Waktu Praktik : Hari : ...............
Jam : ............... s/d …………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;
b. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli (apabila STR sudah ditandatangani
secara elektronik maka tidak perlu dilegalisasi);
c. Surat persetujuan dari atasan langsung;
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
f. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm berlatar merah sebanyak 2 (dua) lembar;
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Pidie Jaya;
i. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
j. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga);
k. Bukti lunas PBB tahun berjalan;

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

.................................. 20….

Yang memohon,

Meterai 10.000

(.........................................)
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/
FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...................................................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ..................................................................................................
Telepon : ...................................................................................................
Nomor Handphone : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
Telepon : ...................................................................................................
Nomor Handphone : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................
No. STRTTK : ...................................................................................................
Masa berlaku STRTTK sampai : ...................................................................................................

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

………………, ………………………20….
Yang membuat keterangan,

Stempel

(………………………….…..)
Nama Lengkap

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ................................................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ................................................................................................
Telepon : .................................................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : .................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Telepon : ................................................................................................
Nomor Handphone : ................................................................................................
E-mail : ................................................................................................
No. STRA : ................................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ................................................................................................

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

………………, ………………………20….
Yang membuat keterangan,

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER ATAU PIMPINAN TEMPAT PEMOHON MELAKSANAKAN
PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
No. SIPA :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama lengkap :
Tempat, Tanggal, Lahir :
Alamat :

Adalah benar Tenaga Teknis Kefarmasian yang melaksanakan pekerjaan kefarmasian di :

Nama fasilitas pelayanan :
Alamat :

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK).

……….………,………………… 20….
Yang membuat pernyataan

Meterai 10.000

……………………………………………