Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Bidan
Kepada Yth
Ketua IBI Cabang
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat Praktek : .............................................................................................
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .............................................................................................
: .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Bidan dengan alamat di ……………………………………………………………….............
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah di Legalisir
3. Fc STR di Legalisir
4. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas / Pengantar dari Tempat Bekerja
5. Rekomendasi IBI Ranting
6. FC. SK THL / SK PTT / SK TKS / Pangkat Terakhir bagi ASN
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM 1 ( Satu ) lembar
9. Surat Keterangan Sehat
10 Map plastik transparan snel warna Biru

Demikianlah atas perhatian kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,..........................2021

Pemohon
Materai

(.................................. )
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Bidan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat Praktek : .............................................................................................
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .............................................................................................
: .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Bidan dengan alamat di ……………………………………………………………….............
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah di Legalisir
3. Fc STR di Legalisir
4. Surat Rekomendasi / Pengantar dari Tempat Bekerja
5. Rekomendasi IBI Cab. Banyuasin
6. FC. SK THL / SK PTT / SK TKS / Pangkat Terakhir bagi ASN
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM 1 ( Satu ) lembar
9. Surat Keterangan Sehat
10 Map plastik transparan snel warna Biru

Demikianlah atas perhatian kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,..........................2021

Pemohon
Materai

(.................................. )
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Bidan
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ..................................................................................
Nomor STR : ..................................................................................
Tanggal masa berlaku STR : ...................................................................................
Nomor Rekom OP : ...................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
dengan alamat di ……………………………………………………………….............
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah di Legalisir
3. Fc STR di Legalisir
4. Surat Rekomendasi / Pengantar dari Tempat Bekerja
5. Rekomendasi IBI Banyuasin
6. FC. SK THL / SK PTT / SK TKS / Pangkat Terakhir bagi ASN
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM 1 ( Satu ) lembar
9. Surat Keterangan Sehat
10 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
11 Map plastik transparan snel warna Biru

Demikianlah atas perhatian kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,..........................2021

Pemohon
Materai

(.................................. )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kebidanan;

2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., ..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( )