Pengurus Cabang Kabupaten Sumedang

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat : Jl Prabu Geusan Ulun No 102 ,Sumedang 45311
email : iaipcsumedang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Dengan ini saya menyatakan:
a. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin
Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
b. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin
Apoteker Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar,
dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker
saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-

sungguh, dalam bidang (pilih salah satu):
o Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
o Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah
Sakit
o Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri
Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
o Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000,-

............................................
 Pengurus Cabang Kabupaten Sumedang
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Jl Prabu Geusan Ulun No 102 ,Sumedang 45311
email : iaipcsumedang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
(diisi bila mengajukan SIPA 2)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

Nama Sarana & Alamat

No. Nomor SIPA Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker
1.

2.

3.

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000,-

................................................

*) Jenis Praktik:
o Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
o Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
o Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 Pengurus Cabang Kabupaten Sumedang
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Jl Prabu Geusan Ulun No 102 ,Sumedang 45311
email : iaipcsumedang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL
( diisi bila apoteker milik pribadi/apoteker yang memiliki modal apotek )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : ...........................................................................
No. Anggota IAI : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya
akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000,-

................................................

*) coret salah satu

 Pengurus Cabang Kabupaten Sumedang
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Jl Prabu Geusan Ulun No 102 ,Sumedang 45311
email : iaipcsumedang@gmail.com

KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA

SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB

Nama Apoteker : .......................................................

NA IAI : .......................................................

Anggota Cabang : .......................................................

Nama Fasilitas : .......................................................

Alamat Fasilitas : .......................................................

No. Izin Fasilitas : .......................................................

Nama Pimpinan : .......................................................

Mulai berlaku : …….................. . s/d ………………….....

Sebagai berikut :
1. Imbalan pokok sebesar ................................ per bulan
2. Tunjangan kesehatan ................................................. per bulan
3. Tunjangan kompetensi & CPD: ..................................... per bulan
4. Tunjangan hari raya : ……………………………………
5. Transportasi : …………………………………… per hadir
6. Uang makan : …………………………………… per hadir
7. Insentif Lainnya : ……………………………………
8. Bonus omset sebesar [1,5% x (X – 75 juta)] dari aktifitas personalnya selama
bulan berjalan,
9. Sharing jasa farmasi sebesar 70% dari pendapatan jasa yang diperolehnya selama
bulan berjalan

Catatan:
Besarnya imbalan sebagaimana dimaksud padaangka 1 dan 3 akanterhitung
proporsional terhadap waktu selama 30 jam per minggu./5 jam per hari

……………………………………………….
Pimpinan Fasilitas, Yang Menyatakan,

(…………………………………………………..) (…………………………………………………)

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG …………………………………………
Menyetujui,

(…………………………………………………..)
 Pengurus Cabang Kabupaten Sumedang
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Jl Prabu Geusan Ulun No 102 ,Sumedang 45311
email : iaipcsumedang@gmail.com

KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA

SEBAGAI APOTEKER PRAKTIK

Nama Apoteker : .......................................................

NA IAI : .......................................................
Anggota Cabang : .......................................................
Nama Fasilitas : .......................................................
Alamat Fasilitas : .......................................................
No. Izin Fasilitas : .......................................................
Nama Pimpinan : .......................................................

Mulai berlaku : ……................... s/d ………………….....

Sebagai berikut :
1. Imbalan pokok jasa praktik .................................... per siklus
2. Transportasi : …………………………………… per hadir
3. Uang makan : …………………………………… per hadir
4. Insentif Lainnya : ……………………………………
5. Bonus omset sebesar [1,5% x (X – 75 juta)] dariaktifitas personalnya selama bulan
berjalan,
6. Sharing jasa farmasi sebesar 70% dari pendapatan jasa yang diperolehnya selama
bulan berjalan

……………………………………………….
Pimpinan Fasilitas, Yang Menyatakan,

(…………………………………………………..) (…………………………………………………)

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG …………………………………………
Menyetujui,

(…………………………………………………..)
 Pengurus Cabang Kabupaten Sumedang
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Jl Prabu Geusan Ulun No 102 ,Sumedang 45311
email : iaipcsumedang@gmail.com

KETENTUAN JASA FARMASI (JASFAR) POKOK

YANG DIBERLAKUKAN DI ……(NAMA FASILITAS)

Saya, Apoteker Penanggungjawab Fasilitas Kefarmasian di ............. (nama fasilitas)

…………….,
setelah mempertimbangkan dan mengkaji dengan cermat atas berbagai hal yang
terkait pengelolaan fasilitas/perbekalan dan pelaksanaan pelayanan farmasi klinis
berdasarkan Standar Pelayanan Kefarmasian yang telah ditetapkan melalui
Permenkes 30, 35 maupun 58 Tahun 2014, serta setelah berkomunikasi dengan
Pihak Terkait (Mitra) dan berkonsultasi dengan Pengurus IAI Cabang .................. ,
berketetapan
menentukan besarnya jasa pelayanan farmasi sebagai berikut:
No. Bentuk Jasa Besarnya Keterangan
I. ASA WAJIB
1. Skrining Permintaan Rp ……………….. Tidak tergantung pada
2. Komponding (penyiapan/peracikan) sediaan Rp ……………….. jenis, bentuk sediaan
3. Penyerahan dengan KIE Rp ……………….. maupun indeks terapi
II. JASA TAMBAHAN (Pilihan/kondisional)
4. Konseling Penggunaan Obat (Umum) Rp ………………..
5. Monitoring Efek Samping Obat (Umum) Rp ………………..
6. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Umum) Rp ……………….. Tergantung pada jenis,
7. Konseling Penggunaan Obat Khusus (tertentu) Rp ……………….. bentuk sediaan maupun
8. Monitoring Efek Samping Obat Khusus(tertentu) Rp ……………….. indeks terapi
9. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO (Khusus) Rp ………………..
10. Home Pharmacy Care Fleksibel

Untuk itu:
(1) Meminta kepada seluruh Apoteker Praktik untuk selalu memperhatikan
mekanisme standar pelayanan farmasi klinis dengan atau tanpa bantuan
tenaga teknis.
(2) Hal-hal lain yang bersifat pengembangan dan atau di luar ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memperoleh persetujuan
tertulis dari saya selaku Penanggungjawab Fasilitas.

Ketetapanmengenai Jasafarmasi ini dibuat untukdilaksanakan.

Ditetapkan di : ………………………………
Pada tanggal : ………………………………

Apoteker Penanggungjawab,

Cap & tanda tangan

(… ............................... )
No. SIPA:
……………………………..
 Pengurus Cabang Kabupaten Sumedang
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat : Jl Prabu Geusan Ulun No 102 ,Sumedang 45311
email : iaipcsumedang@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA
CABANG KABUPATEN SUMEDANG
(pengajuan SIPA 2)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap :
No.Anggota :

Tempat, Tanggal lahir :

Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini saya menyatakan:

1. Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,
dalam bidang Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
2. Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak 1dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No Nomor SIPA Nama & Alamat Sarana
1
2
3. Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai Jadwal tersebut
di bawah ini secara konsisten dan bertanggungjawab.

Nama Fasilitas Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Waktu
A B C D E F G

Demikianlah Pakta integritas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,……………….

Materai 10.000

(……......………..………..)
Mengetahui,

Ketua, Sekretaris,

Aneng Suryani, S.Si., M.Si., Apt. Thera Rolavina, S.Farm., Apt.

13061977000959 08121982016101