PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

PROF . DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jl. Dr. Gumbreg No. 1 (0281) 632708 Fax. (0281) 631015
PURWOKERTO 53146
Email : yankes@rsmargono.go.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :......................................................
NIP :......................................................
Jabatan :......................................................
Menyatakan bahwa, karyawan dengan identitas berikut :
Nama :......................................................
NIP :......................................................
Selama ini memiliki kinerja yang baik sehingga dapa diberikan Surat Keterangan Aktif Bekerja
guna keperluan...........................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Terima Kasih

Purwokerto, .....................................
Yang Menyatakan,

........................................................
NIP..................................................