PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG BLORA
Sekretariat: Jl. Rajawali No 3 Blora Jawa Tengah
No. Telp 081325090146
Email : pengcab.blora@pdgi.or.id

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK
KEPADA YTH:

Sejawat Ketua PDGI Cabang Blora

Dengan ini, saya

Nama :......................................................................................................

Tempat, tgl Lahir : .....................................................................................................

Alumni : .....................................................................................................

Tahun Lulus : .....................................................................................................

Anggota PDGI Cabang : ....................................................................................................

NA PDGI : ....................................................................................................

STR No. : .....................................................................................................

Masa Berlaku STR : .........................................................................................................

No. KTP/ NIK : .........................................................................................................

Alamat Rumah : ........................................................................................................

.......................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Karena saya akan melakukan
pelayanan kesehatan di :

1. Nama Fasilitas Kesehatan :................................................................................

Alamat : ..............................................................................
Hari / Jam Praktek : ……………………………………………………………………………
2. Nama Fasilitas Kesehatan : ...............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Hari / Jam Praktek : …………………………………………………………………………..
3. Nama Fasilitas Kesehatan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
Hari / Jam Praktek : …………………………………………………………………………..

Saya menyakatan dengan sebenar- benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami sanksi profesi dan
atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Blora,.................................., ...........

Pemohon
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG BLORA
Sekretariat: Jl. Rajawali No 3 Blora Jawa Tengah
No. Telp 081325090146
Email : pengcab.blora@pdgi.or.id

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tgl Lahir :

Alamat Rumah :

Kab/ kota : ........................................ Provinsi : ..................................

Asal Universitas :

Tahun Lulus :

No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah mengucapkan
sumpah/ janji dokter gigi, maka saya akan menantikan dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran Gigi dalam
menjalankan profesi dokter gigi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik oleh
organisasi profesi, saya bersedia mendapat sanksi.

Blora, ..........................................., ......................

Yang membuat pernyataan

MATERAI

Rp. 10.000

...................................................