indonesian

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

dental CABANG KUDUS
association Sekretariat : Jalan Mayor Kusmanto No.5 Pedawang Bae Kudus
persatuan (Klinik Pratama Mariane Medika)
dokter gigi Telp. : (0291) 443217
indonesia Fax. : (0291) 443217
e-mail : pdgicabangkudus2017@gmail.com

Perihal.: Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)

Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KUDUS
di -
KUDUS

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ............................................................................................................
No. KTA PDGI : ............................................................................................................
No. STR : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ............................................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) :

Untuk tempat praktik yang ke .......... ( )
Alamat di : ........................................................................................................
Nomor Kode Pos Tempat Praktik : ........................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
c. 1. Surat Pernyataan kepemilikan tempat praktik;
2. Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d. Denah lokasi praktik;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
f. Pas foto berwarna 3 x 4 = 5 (lima) lembar tiap satu tempat praktik.;
g. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan di mana dokter gigi dimaksud
bekerja (khusus bagi dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau
sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah);
h. Surat kesanggupan membuat laporan tiap bulan;
Demikian untuk menjadikan maklum dan kami ucapkan terima kasih.

Kudus, ...................................................
Pemohon

Materai 6000

(............................................................)
indonesian
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
dental CABANG KUDUS
association Sekretariat : Jalan Mayor Kusmanto No.5 Pedawang Bae Kudus
persatuan (Klinik Pratama Mariane Medika)
dokter gigi Telp. : (0291) 443217
indonesia Fax. : (0291) 443217
e-mail : pdgicabangkudus2017@gmail.com

SURAT PERNYATAAN STATUS KEPEMILIKAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................
No. KTA PDGI : ............................................................................................................
No. STR : ............................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya praktik :

Di jalan .................................................................................................................................................
Desa/Kel. ......................................... RT. ..... RW. ....... Kecamatan ............................ Kabupaten Kudus
Nomor Kode Pos Tempat Praktik : ........................................................................................................
Status kepemilikan tempat praktik saya adalah kepemilikan : sendiri / kontrak / kerjasama.
Demikian untuk menjadikan maklum dan digunakan sesuai peruntukkannya..

Kudus, ...................................................
Yang menyatakan,

Materai 6000

(............................................................)
indonesian
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
dental CABANG KUDUS
association Sekretariat : Jalan Mayor Kusmanto No.5 Pedawang Bae Kudus
persatuan (Klinik Pratama Mariane Medika)
dokter gigi Telp. : (0291) 443217
indonesia Fax. : (0291) 443217
e-mail : pdgicabangkudus2017@gmail.com

Perihal.: Surat Kesanggupan

Membuat Laporan tiap Bulan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kudus
di -
KUDUS

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
No. KTA PDGI : ....................................................................................................
No. STR : ....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Lulusan : ....................................................................................................
Tahun Lulusan : ....................................................................................................
Tempat Bekerja : ....................................................................................................
Tempat Praktik : ....................................................................................................
Nomor Kode Pos Tempak Praktik : ....................................................................................................
Alamat Rumah, Telpon : ....................................................................................................
Anggota Organisasi Profesi : ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup membuat laporan tiap bulan, sebagaimana form terlampir,
Demikian kami buat untuk digunakan seperlunya.

Kudus, ......................................................
Yang menyatakan

( ...........................................)
indonesian
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
dental CABANG KUDUS
association Sekretariat : Jalan Mayor Kusmanto No.5 Pedawang Bae Kudus
persatuan (Klinik Pratama Mariane Medika)
dokter gigi Telp. : (0291) 443217
indonesia Fax. : (0291) 443217
e-mail : pdgicabangkudus2017@gmail.com

S U R A T K E P U T U S A N
No. : ..... / Pantaprip / PDGI / Cab.Kudus / ..... / .....

Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Panitia Tetap Rekomendasi Ijin Praktik (PANTAPRIP)
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang Kudus

Memutuskan :
MENOLAK / MENERIMA

Surat Permohonan Ijin Praktik Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis, atas :
Nama : ..............................................................................................
No. KTA PDGI : ..............................................................................................
No. STR : ..............................................................................................
Alamat Praktik : ..............................................................................................
Nomor Kode Pos Tempat Praktik : ..............................................................................................
Tempat Praktik Ke : ..............................................................................................

Demikian Surat Keputusan ini diberikan untuk digunakan sesuai peruntukkannya.

TIM PANTAPRIP
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
Cabang Kudus

Ketua, Sekretaris,

(drg. Harry Purnama) (drg. Wenni Kannis Qorinna)

indonesian
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
dental CABANG KUDUS
association Sekretariat : Jalan Mayor Kusmanto No.5 Pedawang Bae Kudus
persatuan (Klinik Pratama Mariane Medika)
dokter gigi Telp. : (0291) 443217
indonesia Fax. : (0291) 443217
e-mail : pdgicabangkudus2017@gmail.com

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTIK

No. : ..... / Rekop / PDGI / Cab.Kudus / ..... / .....

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pengurus Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang
Kudus menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................
Anggota PDGI Cabang : .......................................................................................................
No. KTA PDGI : .......................................................................................................
No. STR : .......................................................................................................
Tempat Praktik ke : .......................................................................................................
Alamat Tempat Praktik : .......................................................................................................
Nomor Kode Pos Tempat Praktik : .......................................................................................................

Sejawat tersebut di atas telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan (PKGB) sesuai
dengan ketentuan PB PDGI dan memperoleh ...........................................................................................
(....................................................................................................................................................) SKP.
Pada saat ini sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai
dengan kode etik profesi dokter gigi..
Demikian rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkenaan dan terkait maklum serta dapat
memberikan bantuannya.

Kudus, ...................................................
Pengurus Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
Cabang Kudus
Ketua

(drg. Rustanta Herujati)

indonesian
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
dental CABANG KUDUS
association Sekretariat : Jalan Mayor Kusmanto No.5 Pedawang Bae Kudus
persatuan (Klinik Pratama Mariane Medika)
dokter gigi Telp. : (0291) 443217
indonesia Fax. : (0291) 443217
e-mail : pdgicabangkudus2017@gmail.com

Perihal.: Permohonan Surat Ijin Praktik

Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kudus
di -
KUDUS

Dengan hormat,
Merujuk pada Undang-Undang Praktik Kedokteran No.29 tahun 2009, Permenkes RI No.2052 /
Menkes / PER / X / 2011, tanggal 22 Oktober 2011 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran, serta SK Ketua PB.PDGI No : SKEP / 357 / PB.PDGI / II / 2013, dan Surat Keputusan
dari Tim Pantap RIP (Panitia Tetap Rekomendasi Ijin Praktik) Persatuan Dokter Gigi Indonesia
(PDGI) Cabang Kudus No. : ..... / Pantaprip / PDGI / Cab.Kudus / ..... / ..... maka kami mengajukan
permohonan ijin praktik drg. / drg. Spesialis atas :

Nama Lengkap : ....................................................................................................

No. KTA PDGI : ....................................................................................................
No. STR : ....................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Lulusan FKG : ....................................................................................................
Tahun Lulusan : ....................................................................................................

Tempat Bekerja : ....................................................................................................

Alamat Rumah / Telp.
Anggota PDGI Cabang
Untuk tempat praktik ke
Dengan alamat praktik di
Hari
Jam
Nomor Kode Pos Tempat Praktik
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kudus, ....................................................
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
Cabang Kudus

Ketua, Sekretaris,

(drg. Rustanta Herujati) (drg. Wenni Kannis Qorinna)

 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

Nama : .....................................................................
No. KTA PDGI : .....................................................................
No. STR : .....................................................................
Nomor SIP : .....................................................................
Alamat Tempat Praktik : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : Kudus
Propinsi : Jawa Tengah

Laporan Bulan : ............................................ Tahun : ............................................

Jumlah Kasus Baru Menurut Gol. Umur (Th) Jumlah Kasus
NO JENIS PENYAKIT Jumlah Kunjungan
<1 1-4 5-14 15 – 44 45 – 59 60 – 69 >70 Baru Lama Kasus Kunj

PENYAKIT RONGGA MULUT

01 Karies Gigi
02 Penyakit Pulpa dan Jaringan Peripikal
03 Penyakit Gusi dan jaringan periodontal
04 Kelainan Dento Fasial termasuk Maloklusi
05 Moniliasis, Stomatitis