SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Nama Perusahaan : PT/CV...................................................
Jabatan : ...............................................................
No NPWP : ..............................................................
No KTP : ..............................................................
Nama Pekerjaan : ..............................................................
Nama Kegiatan : ..............................................................

Menyatakan tidak akan menuntut kepada PPK Dinas Pekerjaan Umum/Pokja Jasa Konstruksi apabila
Saat Proses Lelang dan setelah ditetapkan sebagai pemenang pengadaan barang dan jasa di
Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kab. Mesuji terjadi Pembatalan, Perubahan dan Pengurangan
Anggaran di dalam DPA (Dokumen Pelaksanaan Anggaran) Tahun 2016 dan terjadi gangguan
Peretasan pada Aplikasi SPSE.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

.........................., .............. 2016

Yang Menyatakan

Materai
6000

..........................................
Direktur