PERMOHONAN PENGGABUNGAN SALDO JHT

Kepada Yth
BPJS KETENAGAKERJAAN
Gedung De Ploeit Centrale
Jl Pluit Selatan Raya Blok Q
Telp. (021) 29076501 - 503
Jakarta Utara

up : Bidang Teknologi Informasi

Dengan ini saya mohon penggabungan Saldo Jaminan Hari Tua :

Nama : ..............................................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................................
No Identitas KTP : ..............................................................................
No Handphone / Telp : ……………………………………………………………..
Perusahaan Terakhir : ..............................................................................
Alamat Perusahaan : ..............................................................................
Selama saya bekerja, pernah menjadi peserta Jamsostek pada perusahaan sebagai berikut :

Masuk Keluar
No KPJ Nama Perusahaan NPP Keterangan
Bulan-Tahun Bulan-Tahun

Terlampir / Hilang

Demikian data ini saya sampaikan dan dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian diucapkan
terima kasih.

......................,.............................

Mengetahui, Hormat saya,

Meterai 6000

( ...................................... ) ( .................................... )

Catatan :

1. Harap semua KPJ pada perusahaan tempat saudara bekerja dikembalikan pada petugas Jamsostek, kecuali KPJ
yang nomornya pertama kali anda terima.
2. Kolom keterangan : Terlampir, apabila ada KPJ yang akan digabungkan hilang, lampirkan Surat Laporan Kehilangan
dari Kepolisian
3. Foto copy E-KTP
4. Form ini dapat diperbanyak / dicopy