Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN

PENGGABUNGAN SALDO
&
KOREKSI SALDO JAMINAN HARI TUA

No Dokumen Untuk Tenaga Kerja / Perusahaan

V Penggabungan Saldo JHT


Koreksi Saldo JHT
Beri tanda (X) sesuai pilihan
Nomor KPJ
Nama Tenaga Kerja
Nama Perusahaan
NPP
Kepesertaan BLTH NA KODE NA
Uraian Penggabungan & Koreksi Saldo Jaminan Hari Tua

No KPJ Perusahaan Periode Kerja

Penggabungan Saldo & Koreksi Saldo


Pengambilan JHT / JKM
Alasan Pengajuan Formulir Alasan lainnya : …………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Beri tanda (X) sesuai pilihan

Data pendukung Foto Copy KTP/SIM KPJ / KPK Salah/Rusak


(*) Slip Saldo / PSJHT Foto Copy Akte Kelahiran
Surat Keterangan Kehilangan Barang dari Kepolisian RI
(Perusahaan Non Aktif / Bubar / Tutup)
Dokumen lain : KPJ TERBARU
……………………………………………………………………….
Beri tanda (X) sesuai pilihan
PERNYATAAN ATAS PENGISIAN DATA
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data diatas saya buat dengan
sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya, jika di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan atas data tersebut, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku
(**)
....................., MARET 2021

( ............................................. )
Tenaga Kerja

Anda mungkin juga menyukai