FORMAT SURAT PERMOHONAN

CALON LEMBAGA VERIFIKASI INDEPENDEN KEMENTERIAN/LEMBAGA

KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA

Nomor : Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pendaftaran Calon
Lembaga Verifikasi Independen
Penghitungan dan Verifikasi Nilai TKDN
dan Nilai BMP

Yth.
Menteri Perindustrian Republik Indonesia
di
Tempat

Sehubungan dengan telah terbit Peraturan Menteri Perindustrian Nomor

43 Tahun 2022 tentang Tata Cara Penunjukan Lembaga Verifikasi Independen
dan Pengenaan Sanksi Administratif Dalam Rangka Penghitungan dan Verifikasi
Besaran Nilai Tingkat Komponen Dalam Negeri dan Nilai Bobot Manfaat
Perusahaan, dan telah dibukanya pendaftaran calon Lembaga Verifikasi
Independen, bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Menteri
untuk mempertimbangkan kami sebagai Lembaga Verifikasi Independen yang
berasal dari unit kerja di bawah Kementerian/Lembaga.
Adapun dalam Surat Permohonan ini, kami juga menyertakan dokumen
sebagaimana dipersyaratkan, sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Sumber Daya Manusia;
2. Surat Pernyataan Sarana dan Prasarana; dan
3. Surat Pernyataan Prosedur Operasional Standar;
Bukti dokumen persyaratan tersebut, telah kami lampirkan dalam bentuk
softcopy yang dapat diakses melalui tautan (masukkan tautan cloud).
Atas perhatian dan perkenan Bapak Menteri kami sampaikan terima
kasih.

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Kemenperin;
2. Kepala Pusat P3DN Kemenperin.
 FORMAT SURAT PERMOHONAN
CALON LEMBAGA VERIFIKASI INDEPENDEN BADAN USAHA

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pendaftaran Calon
Lembaga Verifikasi Independen
Penghitungan dan Verifikasi Nilai TKDN
dan Nilai BMP

Yth.
Menteri Perindustrian Republik Indonesia
di
Tempat

Sehubungan dengan telah terbit Peraturan Menteri Perindustrian Nomor

43 Tahun 2022 tentang Tata Cara Penunjukan Lembaga Verifikasi Independen
dan Pengenaan Sanksi Administratif Dalam Rangka Penghitungan dan Verifikasi
Besaran Nilai Tingkat Komponen Dalam Negeri dan Nilai Bobot Manfaat
Perusahaan, dan telah dibukanya pendaftaran calon Lembaga Verifikasi
Independen, bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Menteri
untuk mempertimbangkan kami sebagai Lembaga Verifikasi Independen yang
berasal dari Badan Usaha.
Adapun dalam Surat Permohonan ini, kami juga menyertakan dokumen
sebagaimana dipersyaratkan, sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Sumber Daya Manusia;
2. Surat Pernyataan Sarana dan Prasarana;
3. Surat Pernyataan Prosedur Operasional Standar;
4. Surat Pernyataan Perusahaan Berbadan Hukum Indonesia;
5. Surat Pernyataan Berusaha di bidang kegiatan jasa sertifikasi;
6. Surat Pernyataan Domisili Kantor;
7. Surat Pernyataan Domisili Kantor Cabang;
8. Surat Pernyataan Pengalaman Verifikasi;
9. Surat Pernyataan Tersertifikasi ISO 9001, ISO/IEC 27001, dan ISO 37001
10. Surat Pernyataan Tersertifikasi ISO/IEC 17029 (jika belum ada, diberikan
jangka waktu 2 tahun untuk melengkapi); dan
11. Surat Pernyataan Tenaga Ahli.
Bukti dokumen persyaratan tersebut, telah kami lampirkan dalam bentuk
softcopy yang dapat diakses melalui tautan (masukkan tautan cloud).
Atas perhatian dan perkenan Bapak Menteri kami sampaikan terima
kasih.

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Kemenperin;
2. Kepala Pusat P3DN Kemenperin.
 FORMAT SURAT PERNYATAAN
SUMBER DAYA MANUSIA

SURAT PERNYATAAN
SUMBER DAYA MANUSIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Instansi/Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama kementerian/lembaga/badan usaha)

memiliki sumber daya manusia yang kompeten dalam penghitungan dan verifikasi
nilai TKDN dan nilai BMP. Adapun daftar Sumber Daya Manusia yang kami miliki
adalah sebagai berikut,
No Sertifikat
Pendidikan No Pelatihan
No Nama No KTP
Terakhir NPWP Penghitungan
TKDN
1.
2.
3. dst.
Bersama ini terlampir Curriculum Vitae (CV) terbaru masing-masing personil dan
bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
SARANA DAN PRASARANA

SURAT PERNYATAAN
SARANA DAN PRASARANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Instansi/Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama kementerian/lembaga/badan usaha)

memiliki sarana dan prasarana yang digunakan dalam melakukan penghitungan
dan verifikasi nilai TKDN dan nilai BMP. Adapun daftar sarana dan prasarana yang
kami miliki adalah sebagai berikut,
Nama
No Jumlah Bukti Kepemilikan/Sewa
Sarana/Prasarana
1.
2.
3. dst.
Bersama ini terlampir bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR

SURAT PERNYATAAN
PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Instansi/Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama kementerian/lembaga/badan usaha)

memiliki Prosedur Operasional Standar Verifikasi Nilai Tingkat Komponen Dalam
Negeri (TKDN) dan Nilai Bobot Manfaat Perusahaan (BMP) sebagai standar bagi
personil verifikator dalam pelaksanaan verifikasi nilai TKDN dan BMP.

Bersama ini terlampir bukti dukung prosedur operasional standar sebagaimana

dimaksud di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
STATUS BADAN HUKUM PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
STATUS BADAN HUKUM PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama badan usaha) memiliki status berbadan

hukum di Indonesia. Adapun daftar dokumen/bukti status hukum yang kami miliki
adalah sebagai berikut,
Nama Nomor Instansi Keterangan
No
Dokumen/Bukti Dokumen Pengesah Lainnya
1.
2.
3. dst.
Bersama ini terlampir bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
IZIN USAHA

SURAT PERNYATAAN
IZIN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama badan usaha) memiliki izin usaha jasa
sertifikasi KBLI 71201. Adapun daftar dokumen/bukti izin usaha yang kami miliki
adalah sebagai berikut,
Status
Tanggal
No Nomor Izin Penanaman Instansi Penerbit
Terbit
Modal
1.
2.
3. dst.
Bersama ini terlampir bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KANTOR

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KANTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama badan usaha) memiliki kantor yang

berkedudukan di Indonesia. Adapun daftar dokumen/bukti kepemilikan/sewa yang
kami miliki adalah sebagai berikut,
Nomor
Nama Bukti
No Alamat Status KTP
Pemilik Kepemilikan/Sewa
Pemilik
1. Milik/Sewa Jenis, Nomor, dll
2.
3. dst.
Bersama ini terlampir bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KANTOR CABANG

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KANTOR CABANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama badan usaha) memiliki kantor cabang yang
tersebar di (masukkan jumlah) Kabupaten/Kota di Indonesia. Adapun daftar
dokumen/bukti kedudukan yang kami miliki adalah sebagai berikut,
Nomor
Nama Bukti
No Alamat Status KTP
Pemilik Kedudukan/Domisili
Pemilik
1. Milik/Sewa* Jenis, Nomor, dll
2.
3. dst.
Bersama ini terlampir bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

*) coret salah satu
 FORMAT SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN VERIFIKASI

SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama badan usaha) memiliki pengalaman dalam

melakukan kegiatan verifikasi. Adapun daftar kegiatan verifikasi selama 5 (lima)
tahun terakhir yang kami lakukan adalah sebagai berikut,
Nama Bidang Pengguna Lokasi
No Nomor Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Jasa Kegiatan
1.
2.
3. dst.
Bersama ini terlampir bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
SERTIFIKASI

SURAT PERNYATAAN
SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama badan usaha) memiliki sertifikasi standar

yang dipersyaratkan dalam rangka penghitungan dan verifikasi nilai TKDN dan
nilai BMP. Adapun daftar sertifikat yang kami miliki adalah sebagai berikut,
Jenis Nomor Instansi Tanggal Ruang Lingkup
No
Sertifikasi Sertifikat Penerbit Terbit Sertifikasi
1. ISO 9001
2. ISO/IEC
27001
3. ISO 37001
Bersama ini terlampir bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

 FORMAT SURAT PERNYATAAN
AKREDITASI

SURAT PERNYATAAN
AKREDITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama badan usaha) telah memiliki/dalam proses

pengajuan* akreditasi ISO/IEC 17029 terkait standar validasi dan verifikasi yang
dipersyaratkan dalam rangka penghitungan dan verifikasi nilai TKDN dan nilai
BMP. Adapun daftar akreditasi yang kami miliki adalah sebagai berikut,
Jenis Nomor Instansi
No Tanggal Terbit
Sertifikasi Sertifikat Penerbit
1. ISO/IEC
17029
Bersama ini terlampir bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)

*) coret salah satu
 FORMAT SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : …………………………
Perusahaan : …………………………

Menyatakan bahwa (masukkan nama badan usaha) memiliki (masukkan jumlah)

orang tenaga ahli yang kompeten dalam penghitungan dan verifikasi nilai TKDN
dan nilai BMP. Adapun daftar tenaga ahli yang kami miliki adalah sebagai berikut,
No Sertifikat
Pendidikan No Pelatihan
No Nama No KTP
Terakhir NPWP Penghitungan
TKDN
1.
2.
3. dst.
Bersama ini terlampir Curriculum Vitae (CV) terbaru masing-masing personil
tenaga ahli dan bukti dukung sebagaimana tercantum pada daftar di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

(Jabatan Penanda Tangan)

TTD

(Nama Penanda Tangan)