BAB.

III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

BAB III
BENTUK SURAT PENAWARAN, LAMPIRAN, SURAT PENUNJUKAN
DAN SURAT PERJANJIAN

KOP SURAT

Formulir 1.a

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Bertindak untuk :
dan atas nama ……………………………
Alamat : ……………………………
Telephon/Fax : ........................................
Email : ……………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Satker BRR Pemberdayaan Ekonomi dan Pengembangan Usaha Wilayah II
Tahun Anggaran 2007, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan pekerjaan ………………….………………………sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Lhokseumawe, …………………..,….2007
PT/CV/ …………………
Materai
Rp.6000,-
Tanggal dan Cap
Perusahaan
Nama Jelas
Jabatan

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 1
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

Formulir 1.b

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan

Pekerjaan……………………………………………….pada Satker BRR .....................……. Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak Akan melakukan praktek KKN:

2. Akan melapor pada pihak berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal dan memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan,
dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lhoksumawe,………,…….. 2007

1. Pengguna Barang/ Jasa : ………………………………..,( …………………..)

2. Panitia/Pejabat Pengadaan :

a. ……………….…………, (nama jelas)

b. …………………………., (nama jelas)

c. …………………………., (nama jelas)

d. …………………………., (nama jelas)

e. …………………………., (nama jelas)

3. Penyedia Jasa : …….…………, Direktur Utama, (nama jelas)

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 2
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

KOP SURAT

Formulir 1.c

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : …………………………………

Nama/Alamat Perusahaan : …………………………………
Telepon Kantor/HP : ………………………………..
Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua dokumen yang kami berikan dalam rangka mengikuti pelelangan pekerjaan
……………………………………………………….pada Satker BRR Pemberdayaan Ekonomi
dan Pengembangan Usaha Wilayah-II Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, adalah benar ;

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan
sanksi dan dimasukkan dalam Daftar Sanksi Perusahaan dan/atau di keluarkan dari Daftar
Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, …………………..,….2007
PT/CV/ …………………
Materai
Rp.6000,-
Tanggal dan Cap
Perusahaan
Nama Jelas
Jabatan

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 3
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

KOP SURAT

Formulir 1.d

PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab : ………………………………

Jabatan : ……………………………….
(sesuai dengan Akte Pendirian dari Notaris)
……………………………….. beralamat di
………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama persahaan …………………….. yang berkedudukan
di …………………………………………., dengan ini menyatakan bahwa

1. Apabila ternyata kemudian berkaitan dengan penawaran kami Nomor : ……………..

tanggal ……………………, Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan
………………………………………………….., Tahun Anggaran 2007 dananya tidak
tersedia akibat revisi DIPA APBN dan atau dana pembiayaan proyek tersedia /dipotong
akibat kebijakan pemerintah di bidang moneter dan kebijakan lainnya KAMI TIDAK AKAN
MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN.

2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/ mengajukan
penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikianlah pernyataan ini kami buat untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan
dengan dokumen penawaran kami.

Lhokseumawe, …………………..,….2007
PT/CV/ …………………

Materai
Rp.6000,-
Tanggal dan Cap
Perusahaan
Nama Jelas
Jabatan

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 4
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

A. BENTUK SURAT PENAWARAN

KOP SURAT

IX/2005 ……………….., ………….2007

Nomor : ……….
Lampiran : ………..

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker BRR Pemberdayaan Ekonomi dan Pengembangan
Usaha Wilayah II
Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
di -
Lhokseumawe

Perihal : Penawaran Pelelangan Pekerjaan ……………………………………

Sehubungan dengan undangan pelelangan nomor : ………………… tanggal ………….. …. 2007,

setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara penjelasan
dan addendumnya, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
………………………….. sebesar Rp. ……………..,- (………………………........
………………………………………………………..)

Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum
dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 150 (seratus lima puluh) hari kelender sesuai
dengan yang tercantum dalam surat perintah mulai kerja.

Penawaran ini berlaku selama …… (…………………) hari kalender sejak pembukaan

penawaran.

Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang.

Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini kami lampirkan :
1. Surat Kuasa (bila diperlukan) ;
2. Jaminan Penawaran, asli dan 1 (satu) berkas rekaman;
3. Daftar Rekapitulasi, asli dan 1 (satu) berkas rekaman ;
4. Daftar Kuantitas Harga, asli dan 1 (satu) berkas rekaman;
5. Analisa Harga Satuan, asli dan 1 (satu) berkas rekaman;
6. Daftar Harga Satuan Upah, Bahan dan Peralatan asli dan 1 (satu) berkas rekaman;
7. Metode Pelaksanaan, asli dan 1 (satu) berkas rekaman;
8. Jadual Waktu Pelaksanaan (Kurva S), asli dan 1 (satu) berkas rekaman;
9. Surat Dukungan Peralatan, asli dan 1 (satu) berkas rekaman ;
10. Surat Dukungan Bahan dan Material, asli dan 1 (satu) berkas rekaman ;
11. Formulir Isian Kualifikasi, asli dan 1 (satu) berkas rekaman ;
12. Surat Pernyataan Minat, asli dan 1 (satu) berkas rekaman ;
13. Surat Pernyataan Tidak Menuntut, asli dan 1 (satu) berkas rekaman ;
14. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, asli dan 1 (satu) berkas rekaman ;

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 5
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

15. Lampiran lain yang disyaratkan.

Penawar
PT/CV/ …………………
Materai
Rp.6000,-
Tanggal dan Cap
Perusahaan
Nama Jelas
Jabatan

Keterangan : *) Harus dilampirkan surat kuasa apabila dikuasakan

**) Khusus untuk penawar yang berbentuk kemitraan
***) termasuk persyaratan bila dengan pasca kualifikasi

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 6
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

B. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Jasa Pemborongan
SATKER BRR ………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
TAHUN ANGGARAN 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
Jabatan : ………………………………………..
Bertindak untuk : ………………………………………..
Dan Atas nama
Alamat : ………………………………………..
Telephon/Fax : ..........................................................
Email : …………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

……………………………….(sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan
secara jelas no. akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya ;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 7
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1. Nama Perusahaan :

2. Status Perusahaan :  Pusat  Cabang

3. Alamat Perusahaan :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
4. Alamat Kantor
:
Pusat
:
No. Telepon
:
No. Fax
:
E-Mail

B. IZIN USAHA

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP :
Masa Berlaku Izin Usaha :
Instansi Pemberi Izin Usaha :

* Pilih yang sesuai

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 8
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

D. PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (PT/CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

Bukti Pelunasan Pajak Tahun

2.
Terakhir Nomor/Tanggal :

Laporan Bulanan PPh/PPN tiga

3. bulan terakhir Nomor/Tanggal :

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal…….Bulan…Tahun……..

(hanya untuk jasa pemborongan)

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 9
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

Dalam Ribuan Rupiah

AKTIVA KEWAJIBAN & EKUITAS

I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PENDEK
Kas Rp - Hutang Dagang Rp -
Bank Rp -
Persediaan Barang Rp - Hutang Pajak ( Ditaksir) Rp -
Pembayaran Di Muka Rp - Hutang Lain-lain Rp -
Piutang Rp - Biaya yg masih harus Dibayar Rp -
Pekerjaan Dalam Proses Rp - Total Kewajiban Jangka Pendek ……….. (d) Rp -
Total Aktiva Lancar (a) Rp -
V HUTANG JANGKA PANJANG
II AKTIVA TETAP Hutang Kredit …………………………………. (e) Rp -
Tanah & Gedung Rp -
Kenderaan Rp - VI EKUITAS
Peralatan Kantor Rp - Modal Disetor Rp -
Peralatan Kerja Rp - Laba Priode Berjalan Rp -
Akumulasi Penyusutan Rp - Laba Ditahan Rp -
Total Aktiva Tetap (b) Rp - Total Ekuitas ………………………………….. Rp -

III AKTIVA LAIN-LAIN VII Kekayaan Bersih

Uang Jaminan Rp - (a+b+c) - (d + e) Rp - Rp -
Biaya Tangguhan Rp -
( c) Rp -

TOTAL AKTIVA Rp - TOTAL KEWAJIBAN & EKUITAS Rp -

………………………….., tanggal,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007
*> Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Rp PT/CV………………………………………………..
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan Rp Direktur Utama/Penanggung Jawab
Jumlah Rp Perusahaan

Materai Rp. 6000,-

Nama Jelas
Jabatan

F. Data Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk pemborong)

JABATAN DALAM PENGALAMAN

NO NAMA TGL/BLN/THN PENDIDIKAN PROFESI KEAHLIAN SERTIFIKAT/IJAZAH
PROYEK KERJA (THN)

1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama/Penanggung Jawab

Perusahaan

Nama jelas
Jabatan

G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk pemborong)

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 10
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

KAPASITAS ATAU OUTPUT TAHUN KONDISI BUKTI

NO JENIS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JUMLAH MERK DAN TIPE LOKASI SEKARANG
SAAT INI PEMBUATAN BAIK/BURUK KEPEMILIKAN

Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti kepemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu
yang diperlukan

H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subidang yang

sesuai
BIDANG/SUB PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
NO NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG LOKASI
BA.SERAH
PEKERJAAN NAMA ALAMAT/TELEPON NO/TANGGAL NILAI (Rp) KONTRAK
TERIMA

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan ( hanya untuk jasa pemborongan)

BIDANG/SUB PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK PROGRESS TERAKHIR

NO BIDANG PEKERJAAN BIDANG LOKASI
PRESTASI KERJA
PEKERJAAN NAMA ALAMAT/TELEPON NO/TANGGAL NILAI TANGGAL
(%)

J. Modal Kerja

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 11
 BAB. III Bentuk Surat, Penawaran, Lampiran, Surat Penunjukan dan Surat Perjanjian

Surat dukungan keuangan dari bank

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan rasa penuh tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………,………………….2007
PT/CV/FIRMA/KOPERASI
Materai Rp. 6000

Nama Jelas
Jabatan

DOKUMEN LELANG CV. Brandeh Lestari Consultant

SP- 12