157

LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : __________________________________________
Alamat : __________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket

pekerjaan jasa konstruksi _____________[nama peket pekerjaan] untuk
Penyedia Jasa konstruksi PT./CV. _____________[nama penyedia Jasa
Konstruksi]sesuai dengan usulan jadwal penugasan dengan posisi sebagai
_____________[posisi yang diusulkan].

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

rasa tanggung jawab.

____________,_____20__
Yang membuat pernyataan,

(__________)
[nama jelas]

Menyetujui:
PT./CV__________[nama Penyedia Jasa Konstruksi]

(__________)[nama jelas wakil sah]

Jabatan

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi
Metode e-Lelang [Umum/Pemilihan Langsung]
dengan Pascakualifikasi
 158

LAMPIRAN 4
KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Nomor :
Perihal : Pernyataan Tidak Menuntut Apabila Lelang Dibatalkan

Kepada Yth : POKJA………………

di –
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV
Alamat :
Telepon/Fax :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak akan menuntut secara

hukum baik pidana atau perdata apabila lelang pekerjaan......................................
dibatalkan/pengurangan dana (efisiensi) karena adanya kebijakan dari
Pemerintah Pusat terhadap Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN) Tahun Anggaran 2016.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pekanbaru, ....................... 2016

Yang membuat pernyataan,
PT/CV ...........................

Materai
Rp. 6000

Nama Jelas
Jabatan

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi
Metode e-Lelang [Umum/Pemilihan Langsung]
dengan Pascakualifikasi
 159

LAMPIRAN 5
KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV
Alamat :
Telepon/Fax :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Salah satu dan/atau semua pengurus

dan badan usaha kami tidak masuk dalam daftar hitam dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pekanbaru, ....................... 2016

Yang membuat pernyataan,
PT/CV ...........................

Materai
Rp. 6000

Nama Jelas
Jabatan

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi
Metode e-Lelang [Umum/Pemilihan Langsung]
dengan Pascakualifikasi