223

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN
APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK
AKIBAT ADANYA KEBIJAKAN PEMERINTAH

…………… (Nama pekerjaan/pelaksana kegiatan) ………….

(diisi lengkap)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dalam hal ini bentindak untuk atas nama perusahaan ................... yang berkedudukan
di ........................., dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila ternyata kemudian berkaitan dengan penawaran kami Nomor : ............

Tanggal ............ Pengadaan Barang/Jasa pekerjaan .........................., yang
dananya tidak tersedia akibat Daftar Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPA-SKPD) yang gagal atau dana pembiayaan yang
tersedia dipotong akibat kebijaksanaan pemerintah bidang moneter dan
kebijaksanaan lainnya, maka kami tidak mengajukan tuntutan dalam bentuk
apapun.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka
mempersiapkan/mengajukan penawaran adalah tanggung jawab kami
sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat/diberikan untuk memenuhi kelengkapan dan
menjadi satu kesatuan dengan dokumen penawaran ini.

………………., ………………20
PT/CV/FIRMA/KOPERASI
Materai Rp.6000,-
Tanggal dan
Cap Perusahaan ( Nama Jelas )
Jabatan

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi Metode e-Lelang Umum
dengan Pascakualifikasi
Dinas Sumber Daya Air Kab. Pidie
 224

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
…………… (Nama pekerjaan/pelaksana kegiatan) ………….
(diisi lengkap)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
No. Telepon/Fax : ..............................................
Email : ..............................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua Dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ternyata tidak benar / palsu, maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan
sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam (black list), serta panitia menggugurkan dan
diumumkan oleh panitia.
3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta / memerlukan
dokumentasi asli untuk keperluan kualifikasi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

………………., ………………20
PT/CV/FIRMA/KOPERASI
Materai Rp.6000,-
Tanggal dan
Cap Perusahaan ( Nama Jelas )
Jabatan

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi Metode e-Lelang Umum
dengan Pascakualifikasi
Dinas Sumber Daya Air Kab. Pidie
 225

KOP DISTRIBUTOR (TOKO)

SURAT DUKUNGAN DISTRIBUTOR / TOKO MATERIAL (BAHAN)

…………… (Nama pekerjaan/pelaksana kegiatan) ………….
(diisi lengkap)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mendukung sepenuhnya material (bahan) berikut :

No. Material (Bahan) Jumlah Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kepada perusahaan tersebut dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Untuk melaksanakan pekerjaan : ..............................................................................................................,

apabila pekerjaan ini dimenangkan oleh perusahaan tersebut di atas.

Demikian Surat Dukungan Material (Bahan) ini kami perbuat dengan sebenarnya, dan apabila kami tidak dapat
memenuhi sebagai mestinya, maka kami bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

..................................., .... 2014

PT,CV.FA ........................................

Stempel dan tanda tangan

Nama........................
Jabatan ...........................

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi Metode e-Lelang Umum
dengan Pascakualifikasi
Dinas Sumber Daya Air Kab. Pidie
 226

METODA PELAKSANAAN

Nama Pekerjaan : ........................................................................................

Kegiatan : ........................................................................................
Tahun Anggaran : ........................................................................................

[Metode pelaksanaan pekerjaan adalah cara kerja untuk menyelesaikan seluruh

pekerjaan sesuai spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam dokumen lelang dengan
tahap pelaksanaan yang sistematis berdasarkan sumber daya yang dimiliki. Metode
pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan, metoda kerja untuk jenis-jenis pekerjaan, tahapan dan cara
pelaksanaan keseluruhan item pekerjaan dari awal sampai dengan akhir dan secara
teknis dapat dipertanggungjawabkan]

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi Metode e-Lelang Umum
dengan Pascakualifikasi
Dinas Sumber Daya Air Kab. Pidie
 227

ANALISA TEKNIS

Nama Pekerjaan : ........................................................................................

Kegiatan : ........................................................................................
Tahun Anggaran : ........................................................................................

[Analisa teknis harus menggambarkan produktifitas tenaga kerja/peralatan (alat

berat), jumlah tenaga kerja/peralatan (alat berat), dan jumlah hari kerja setiap item
pekerjaan. Jumlah hari kerja harus dibulatkan dalam mingguan. Produktifitas
tenaga kerja/peralatan (alat berat) harus mengacu pada analisa harga satuan
pekerjaan. Analisa teknik juga harus menguraikan komposisi pemakaian
bahan/material]

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi Metode e-Lelang Umum
dengan Pascakualifikasi
Dinas Sumber Daya Air Kab. Pidie
 C. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN
Nama Pekerjaan : …………………………………………………………..
Lokasi : …………………………………………………………..
Kegiatan : …………………………………………………………..
Tahun Anggaran : …………………………………………………………..

BOBOT MASA PELAKSANAAN

KET.
NO. URAIAN KEGIATAN VOL. SAT. RENCANA BULAN - I BULAN - II BULAN - III DST …………….. (%)
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 dst …

100

90

80

70

60

50

40

30

dengan Pascakualifikasi
20

10

Dinas Sumber Daya Air Kab. Pidie

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
0

Pekerjaan Konstruksi Metode e-Lelang Umum

TOTAL BOBOT
PROGRES RENCANA MINGGUAN (%)
PROGRES RENCANA KUMULATIF MINGGUAN (%)

Catatan : - Jadual pelaksanaan dicantumkan per item pekerjaan dan harus dalam bentuk Barchart dilengkapi dengan Kurva "S"
- 1 bulan pelaksanaan pekerjaan adalah 4 minggu (1 minggu = 7 hari)

………………………, …………………… 20……

Nama Perusahaan
tanda tangan, cap perusahaan
228

(…………………………)
(Nama dan Jabatan Direktur Utama/
Penanggung Jawab Perusahaan)
 229

DAFTAR PERSONIL INTI

Nama Pekerjaan : ........................................................................................

Kegiatan : ........................................................................................
Tahun Anggaran : ........................................................................................

Posisi di Tempat& Pengalaman No. & No. & Tgl.

No Nama Pendidikan
Proyek Tanggal Kerja Tgl. SKA atau Ket.
. Personil Terakhir
ini Lahir (Tahun) Ijazah SKTK

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi Metode e-Lelang Umum
dengan Pascakualifikasi
Dinas Sumber Daya Air Kab. Pidie
 230

DAFTAR PERALATAN UTAMA MINIMAL

YANG DIBUTUHKAN

Nama Pekerjaan : ........................................................................................

Kegiatan : ........................................................................................
Tahun Anggaran : ........................................................................................

Merk Status Kepemilikan

Jenis Jumlah Tahun Lokasi
No. dan Tenaga Kapasitas Peralatan
Peralatan Peralatan Pembuatan Alat
Type Milik Sewa

Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Pekerjaan Konstruksi Metode e-Lelang Umum
dengan Pascakualifikasi
Dinas Sumber Daya Air Kab. Pidie