SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KONTINUITAS MATERIAL YANG BERASAL DARI

QUARRY SESUAI DENGAN WAKTU, JUMLAH DAN
MUTU/SPESIFIKASI YANG DIPERSYARATKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Pemilik Quarry)
Jabatan :
Perusahaan : PT / CV
Alamat :
Lokasi Quarry :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya benar memiliki Pengolahan Tambang Batuan Galian Golongan C
(Quarry) yang berlokasi ……………………………… (diisi sesuai nama tempat) sesuai dengan Ijin Usaha Pertambangan
(IUP) Nomor : ………………………………. (diisi seuai Nomor) untuk mendukung pelaksanaan paket pekerjaan
................................................................ (diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih) pada Kegiatan di lingkungan
Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2019.
Apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Kegiatan di lingkungan Pemerintah Aceh
Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2019. Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item
pekerjaan. Apabila perusahaan saya tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan
bahan material, Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan sebagai
peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun berturut – turut
atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut di atas tidak mampu
atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., …………………………… 2019

Pemilik Quarry;

PT/CV/Fa/Kop ………………………..

Materai
Rp. 6.000,-

(Nama Jelas)
Jabatan

Mengetahui Notaris :

(……………………………………….)
 [KOP PERUSAHAAN PEMILIK QUARRY]

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KONTINUITAS MATERIAL YANG BERASAL DARI
QUARRY SESUAI DENGAN WAKTU, JUMLAH DAN
MUTU/SPESIFIKASI YANG DIPERSYARATKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Pemilik Quarry)
Jabatan :
Perusahaan : PT / CV
Alamat :
Lokasi Quarry :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya bersedia memberikan Dukungan galian C yang berlokasi
…………………………….. (diisi sesuai lokasi) sesuai dengan Ijin Usaha Pertambangan (IUP) Nomor : ……………………………….
(diisi seuai Nomor) untuk mendukung pelaksanaan paket pekerjaan ................................................................ (diisi sesuai paket
pekerjaan yang dipilih) pada Kegiatan di lingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran
2019.
Sewa Atau Dukungan Peralatan tersebut di atas akan diberikan kepada:
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab Perusahaan :
Alamat :
Apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Kegiatan di lingkungan Pemerintah Aceh
Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2019. Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item
pekerjaan. Apabila perusahaan saya tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan bahan
material, Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan sebagai peserta
lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun berturut – turut atau sesuai
dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut di atas tidak mampu atau tidak
sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… ….., ……………………………..2019

Pengguna Quarry Pemilik Quarry

PT/CV/Fa/Kop …………….. PT/CV/Fa/Kop …………………
Materai
Rp. 6.000,-

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan Jabatan
Mengetahui Notaris :

(………………………………………)
FORM D.18

[Kop Surat Perusahaan Pabrikan]

SURAT JAMINAN SUPPLY

Nomor : [tempat], [tanggal] [bulan] 2019

Kepada Yth.
Pokja Pemilihan-V
di –
Jl. T. Nyak Arief No. 219, Banda Aceh

Perihal : Jaminan Supply sehubungan dengan Pekerjaan (Nama pekerjaan

disesuaikan dengan nama pekerjaan yang ditetapkan dalam BAB IV LDP)

Kami [nama perusahaan pendukung] yang beralamat di [sebutkan alamat jelas]

selaku Pabrikan Produk [cantumkan Nama merk/produk], dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Kami menjamin dan sanggup untuk mensupply keseluruhan barang berupa

[sebutkan nama barang], dan [nama komponen/nomor komponen, jumlah komponen
dan berat komponen (boleh lampirkan tabel list/daftar komponen yang ada tanda tangan
pemberi dukungan)], (jika tidak dicantumkan atau dilampirkan maka pabrik/distributor
dianggap tidak mampu mensupply unit barang yang dimaksud).
2. Kami sanggup mensupply dengan jangka waktu [dalam huruf] hari kalender, sejak
surat pesanan kami terima dari [nama perusahaan peserta lelang]
3. Apabila paket pekerjaan ini nantinya gagal karena kami tidak mampu mensupply barang
sebagaimana tersebut diatas, kami bersedia dikenakan sanksi dan Kami Pihak Pabrikan akan
bertanggung jawab penuh apabila barang yang kami supply tersebut tidak diserahkan oleh
[nama perusahaan peserta lelang] dan akan menggantinya dengan barang
pengganti yang sama dengan barang yang kami supply, serta kami tidak akan menuntut
pembayaran maupun ganti rugi kepada pihak .

Demikian surat jaminan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Hormat kami;

PT/CV. (Perusahaan
Pendukung)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan dan cap

perusahaan/dealer)

Nama Jelas
Jabatan
FORM D.19

[Kop Surat Perusahaan Pabrikan]

SURAT KETERANGAN AKAN MENGELUARKAN

JAMINAN BEBAS CACAT MUTU

Nomor : [tempat], [tanggal] [bulan] 2019

Kepada Yth.
Pokja Pemilihan-V
di –
Jl. T. Nyak Arief No. 219, Banda Aceh

Sehubungan dengan Pekerjaan (Nama pekerjaan disesuaikan dengan nama

pekerjaan yang ditetapkan dalam BAB IV LDP) Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2019, dengan ini
menyatakan bahwa kami bersedia mengeluarkan Jaminan Bebas Cacat Mutu yang diakibatkan oleh
tindakan atau kelalaian penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan dan cara kerja, selama 12 (dua
belas) bulan setelah serah terima barang.
Jika dikemudian hari terbukti tidak menyerahkan jaminan/garansi maka kami selaku perusahaan
pendukung dan penyedia jasa bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan (black list).

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunkan seperlunya.

Hormat kami;

PT/CV. (Perusahaan Pendukung) PT/CV. (Penyedia Jasa)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan dan cap

perusahaan)

Nama Jelas Nama Jelas

Jabatan Jabatan
FORM D.21

[Kop Surat Perusahaan Pendukung]

SURAT DUKUNGAN PENGANGKUTAN

DAN PERALATAN PENDUKUNG

Nomor : [tempat], [tanggal] [bulan] 2019

Kepada Yth.
Pokja Pemilihan-V
di –
Jl. T. Nyak Arief No. 219, Banda Aceh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama PJBU Perusahaan Pendukung)

Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Telepon/Fax :

Menyatakan bahwa perusahaan kami bersedia memberikan Dukungan Pengiriman/Pengangkutan dan peralatan
pendukung untuk, (sebutkan jenis barang), dengan surat dukungan yang kami berikan kepada :

Nama Perusahaan :
Nama Direktur :
Alamat :
Untuk Mengikuti Pekerjaan :

Maka dengan ini kami selaku Perusahaan Ekspedisi Pengiriman yang dibuktikan dengan Izin Usaha Pengangkutan
dan Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi (IUJPT) yang masih berlaku (terlampir hasil scan), menerangkan
bahwa kami bersedia ditunjuk sebagai Ekspedisi Pengiriman (sebutkan jenis barang) ke lokasi
pekerjaan Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2019. Surat Dukungan ini berlaku
sejak Surat Dukungan ini dikeluarkan sampai pekerjaan ini selesai dilaksanakan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan hanya untuk Paket
Pekerjaan seperti tersebut diatas.

Hormat kami;

PT/CV. (Perusahaan Pendukung) PT/CV. (Penyedia Jasa)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan dan

cap perusahaan pabrikan)

Nama Jelas Nama Jelas

Jabatan Jabatan
FORM D.22

[Kop Surat Perusahaan Pabrikan]

SURAT KETERANGAN IDENTITAS BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama PJBU Perusahaan)

Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Telepon/Fax :

Dengan ini menyatakan bahwa barang yang kami tawarkan untuk paket pekerjaan
sebagai berikut :

No. Produk Merk Type

Adalah asli produk (nama perusahaan pabrik/distributor/dealer) yang kami produksi

di workshop kami yang berlokasi dii (sebutkan alamat perusahaan
pabrik/distributor/dealer)

Demikian pernyataan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

(tempat), (tanggal) (bulan) 2019

Yang membuat pernyataan;

PT/CV. (Penyedia Jasa)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan dan

cap perusahaan pabrikan)

Nama Jelas
Jabatan
FORM D.23

[Kop Surat Perusahaan Pabrikan]

SURAT DUKUNGAN

Nomor : [tempat], [tanggal] [bulan] 2019

Kepada Yth.
Pokja Pemilihan-V
di –
Jl. T. Nyak Arief No. 219, Banda Aceh

Perihal : Dukungan Penawaran Pekerjaan

Kami (nama perusahaan pabrik/distributor/dealer) yang dibuktikan (terlampir hasil scan) dengan
Surat Izin Usaha Industri yang dikeluarkan oleh institusi resmi/terkait, Surat Keterangan Domisili/tempat usaha,
dan memiliki Sertifikat ISO Sistem Manajemen Mutu 9001 – 2015 untuk Pembuatan Tiang Pancang Beton
Pracetak atau sejenisnya serta OHSAS 18001 : 2008 Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan
Kerja, beralamat di (sebutkan nama jelas) selaku pabrik/distributor/dealer produk
(cantumkan nama merk/produk), dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Memberikan dukungan kepada (nama perusahaan peserta pengadaan) untuk

memasukkan penawaran pengadaan Pekerjaan yang ditawarkan untuk
mengikuti pelelangan pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Aceh Tahun Anggaran 2019.
2. Menjamin sebagai Pabrikan untuk memberikan garansi penuh selama (dalam huruf/bulan*)
terhadap barang yang tersebut diatas.
3. Jika perusahaan yang kami dukung ini nantinya ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan, kami bersedia
mengeluarkan Surat Keterangan Lunas (SKL) untuk proses pembayaran setelah serah terima barang
dilakukan.**)

Demikian surat dukungan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Hormat kami;

PT/CV. (Penyedia Jasa)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan

dan cap perusahaan distributor/dealer)

Nama Jelas
Jabatan

Catatan :
*) Minimal 12 (dua belas) bulan
**) Tanpa SKL ini pemilik pekerjaan tidak akan membayar hasil pekerjaan
FORM D.24

Daftar Tenaga Teknis Pabrikan Paket Pekerjaan

Jabatan Pengalaman Tahun

Tgl/Bln/Thn Kualifikasi Profesi/
No. Nama Dalam Kerja Sertifkat/ Ket.
Lahir Pendidikan Keahlian
Pekerjaan (Tahun) Ijazah

1. Pimpinan *)
Proyek

2. K3 *)

3. Teknisi *)
Lab.
Beton

Keterangan :

*) Harus melampirkan hasil pemindaian/scan Sertifikat Keahlian (SKA) Ahli Muda Jembatan, SKA Ahli
muda K3 Konstruksi dan Sertifikat Keterampilan (SKTK) Teknisi Laboratorium Beton

(tempat), (tanggal) (bulan) 2019

Yang membuat pernyataan;

PT/CV. (Penyedia Jasa)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan dan

cap perusahaan pabrikan)

Nama Jelas
Jabatan